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Extraits d'articles en Français &
F0 Le bébé
secoué. ... Devant toute lésion traumatique inexpliquée, la loi incite au signalement judiciaire dans les plus brefs délais. Magistrats et policiers justifient cette urgence par la nécessité de découvrir les preuves matérielles des sévices évoqués avant qu'elles ne soient cachées ou détruites, et d'éviter que ne se mettent en place des stratégies de défense. En réalité, ces sévices, s'ils existent, consistent le plus souvent en des manipulations intempestives du nourrisson, et nulle "preuve matérielle" ne peut être retrouvée... ... Chacun doit se sentir concerné pour informer sur les risques de secouer un bébé. &
F1 L'expérience de l'U.C.L. belge (Université
Catholique de Louvain) ... Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1946 par John Caffey qui rapporte des enfants maltraités présentant des fractures des os longs associées à des hémorragies intracrâniennes sans signes extérieurs de maltraitance. En 1972, il explique que ces symptômes sont consécutifs à un secouement violent des bébés et les regroupe sous le terme de "Shaken Baby Syndrome"... Le secouement touche principalement les enfants entre l'âge de 1 mois et 15 mois avec une prépondérance aux alentours de 6 mois... Parfois, les parents secouent leur bébé pour le faire taire, car ils sont excédés par ses pleurs. Ces parents pensent quelquefois que c'est une méthode disciplinaire moins dangereuse ou plus acceptable sur le plan social qu'une gifle ou un coup. Il est important de signaler que certains jeux, tels que lancer un enfant en l'air ou le faire tourner autour de soi, peuvent générer des lésions semblables à celle rencontrées dans le secouement. ... Quelquefois, la tête peut heurter une surface dure, ce choc pouvant être responsable d'une fracture du crâne associée. Le secouement engendre des lésions affectant trois systèmes: le cerveau, les yeux et les os... La torsion des membres lors du secouement peut entraîner de petites fractures au niveau des métaphyses des os longs... D'autre part, la pression des mains de l'adulte sur le thorax peut être responsable de plusieurs fractures des arcs postérieurs des côtes. Une fracture du crâne peut être visible lorsqu'un impact crânien est associé au secouement. Elle sera la plupart du temps complexe. L'atteinte oculaire est un signe très important chez un nourrisson ayant été secoué. En effet, des hémorragies rétiniennes sont présentes chez 80 à 90% des bébés secoués. Elles sont la plupart du temps massives et bilatérales. Le tableau clinique initial d'un bébé secoué est parfois a-spécifique et peut rendre le diagnostic difficile. Peu de signes extérieurs évoquent un phénomène de violence... Pour rappel, le secouement touche principalement l'enfant de moins d'un an. Très souvent, le bébé est adressé à la salle d'urgence pour une altération de l'état général ou pour un symptôme plus particulier tel que des convulsions, des troubles digestifs (vomissements, diarrhées, anorexie), de la pâleur, une altération de la conscience, des pleurs excessifs... Chez l'enfant de moins de 6 mois, cette association de symptômes est peu spécifique, en revanche, la mise en évidence d'hémorragies rétiniennes au fond de l'oeil est fortement suggestive d'un processus de secouement... Sur le plan familial, on se trouve la plupart du temps, face à des parents jeunes dont le bébé en question est le premier enfant... La combinaison parents jeunes ou inexpérimentés / premier enfant / séparation précoce demande une vigilance particulière de la part des médecins... La mortalité chez les bébés victime d'un secouement est d'environ 8-10% ... Pour les autres bébés, environ 50% d'entre eux vont présenter des séquelles ... On retrouve principalement des déficits moteurs sévères (hémiplégie, tétraplégie), des troubles visuels graves (cécité, amblyopie), ou de l'épilepsie. L'autre moitié des enfants semble récupérer sur le plan neurologique. Mais l'analyse de leur évolution à long terme montre que pratiquement tous ces enfants présenteront des séquelles à distance, que ce soit un retard mental léger, des difficultés scolaires, ou des troubles du comportement.
... le Pr Didier Gosset, chef de service de médecine légale du CHU de Lille, s'inquiète de la fréquence d'un syndrome particulier dans ce domaine [la maltraitance] : celui de l'enfant secoué. Le syndrome de l'enfant secoué associe une hémorragie intracrânienne et des hémorragies rétiniennes chez des enfants ayant été vigoureusement secoués. Entre janvier 1997 et décembre 1998, l'équipe Lilloise a colligé 24 cas d'enfants concernés, soit un par mois en moyenne. Les circonstances sont presque toujours les mêmes : un enfant souffrant d’une infection, qui crie et pleure, suscitant une perte de contrôle de l’entourage qui le secoue alors violemment pour le faire taire. L'auteur des faits est généralement le père ou le beau-père, plus rarement la nourrice. Le diagnostic n'est pas facile à poser car la symptomatologie peut être trompeuse et l'histoire racontée par les parents souvent tronquée. Sur le plan médico-légal, il n'est pas toujours aisé d'identifier l'auteur de la maltraitance. Lorsque l'enfant est dans un état convulsif ou comateux, le lien entre maltraitance et syndrome est direct. En revanche, quand on se trouve face à des hématomes répétitifs, il est difficile de dater avec précision la survenue du syndrome, et donc d'incriminer l'auteur, constate le médecin légiste, qui recommande de faire procéder à une reconstitution. Dans bien des cas, les lésions associées permettent d'étayer le diagnostic. Ecchymose, fracture des côtes ou d'un os long, traumatisme testiculaire sont des éléments qui viennent confirmer la maltraitance. Le syndrome de l'enfant secoué est encore mal connu des médecins et du grand public. Alors qu'en Belgique, aux Etats-Unis et au Canada les campagnes de sensibilisation existent de longue date, en France rien n'est fait.
Parfois, les parents reconnaissent une tendance à l'énervement face à la situation incontrôlable de pleurs incessants d'un bébé qu'ils ne parviennent pas à calmer. L'âge moyen lors de l'hospitalisation était de 3 mois ½. Dans le cadre d'une activité d'expertise judiciaire, onze dossiers ont été examinés, dont cinq d'enfants décédés, seuls leurs dossiers médicaux et rapports d'autopsie ont été analysés. Des lésions squelettiques avaient été notées chez deux enfants (fracture du crâne, arrachement métaphysaire). Les implications médico-légales de ce diagnostic et la gravité du pronostic imposent de ne jamais rester au stade de suspicion diagnostique; le diagnostic doit être confirmé de façon formelle, comme pour toute maladie grave. A ce titre doivent être systématiquement recherchées, d'autres lésions traumatiques par l'étude radiologique du squelette complet et l'absence de maladie hématologique hémorragique. &
F4 Vulgaris Médical. Il semble qu’environ 11 enfants de moins 1 an sur 100 000 subissent une maltraitance dans le cadre du syndrome du bébé secoué. Ce sont particulièrement les zones urbaines qui sont touchées, et plus spécifiquement les mois d’hiver et de printemps. Le bébé secoué est susceptible de souffrir de lésions graves du système nerveux central pouvant être à l'origine d’une invalidité permanente et parfois même de mort.
Complications
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F5 Informations générales sur le syndrome de
l'enfant secoué. Nom : Le syndrome du bébé secoué (SBS) est le nom le plus courant pour désigner des blessures spécifiques infligées à un enfant. Autre nom : syndrome d’impact des secousses. Blessures : Le SBS entraîne des blessures neurologiques graves: des lésions au cerveau de l’enfant, qui sont généralement accompagnées par un saignement derrière les yeux et parfois par d’autres blessures. L’action de secouer violemment la tête de l’enfant vers l’avant et vers l’arrière et parfois de la cogner avec force contre quelque chose entraîne des lésions au cerveau. Comme la tête du bébé est grosse et lourde par rapport au reste de son corps, et que son cou est encore faible, cette secousse crée des forces importantes à l’intérieur de la tête. Secouer un enfant de manière violente et répétée écrase le cerveau contre la boîte crânienne, ce qui cause le saignement de vaisseaux sanguins déchirés, des lésions importantes aux tissus et une enflure du cerveau pouvant causer la mort. Conséquences : Le degré de blessure au cerveau dépend principalement de la force utilisée et de la taille de l’enfant. Si les blessures initiales au cerveau sont graves, l’enfant présentera très rapidement des symptômes alarmants comme crise convulsive, arrêt de la respiration et perte de conscience. Même avec des soins médicaux rapides, plus d’une victime sur cinq meurt. La plupart des enfants qui survivent aux blessures cérébrales graves aura une incapacité permanente comme paralysie, cécité, retard important du développement et crises convulsives. Certaines victimes restent dans un état végétatif. Si les blessures initiales au cerveau sont moins graves, les enfants auront moins tendance à subir des conséquences permanentes, comme problèmes de mouvement et de coordination, déficit intellectuel, problèmes d’apprentissage et convulsions. L’expérience jusqu’à présent suggère que les enfants qui survivent à une lésion cérébrale grave associée à des secousses auront besoin de soins spéciaux pendant le reste de leur vie. Même ceux qui ont été blessés moins gravement ont besoin de services spéciaux alors qu’ils grandissent et deviennent des adultes. Le SBS est une forme d’abus des enfants : Le syndrome du bébé secoué est une forme d’abus des enfants. C’est la conséquence d’une agression. Ce n’est pas le résultat d’un jeu prudent, d’une manipulation malhabile ou d’une tentative compétente visant à réanimer un bébé qui a arrêté de respirer. Pour infliger un SBS, il faut secouer un bébé avec tant de force que tout adulte témoin de cette agression saurait immédiatement que le bébé en sera blessé. Prévalence : Heureusement, tous les bébés secoués ne sont pas blessés. On ne dispose pas de statistiques concernant le nombre de bébés secoués par rapport au nombre de ceux qui présentent des blessures de type SBS. La plupart des professionnels pensent que le nombre d’enfants secoués dépasse de beaucoup le nombre de blessés présentant des symptômes pour lesquels les parents ou les aidants naturels doivent rechercher des soins médicaux. Victimes : Comme la tendance aux blessures diminue avec la taille de l’enfant, il n’est pas surprenant de noter qu’il y a plus de bébés que de trottineurs parmi les victimes de SBS. Plus de 50 % des victimes ont moins de six mois. Des blessures de type SBS ont été infligées à des bébés âgés de quelques jours seulement, et à des enfants de trois et même quatre ans. Pour des raisons qui ne sont pas encore bien connues, les garçons courent davantage de risques d’être secoués que les filles (près de 60 % des victimes sont des garçons). Les agresseurs : Environ trois-quarts des victimes de SBS sont blessées par des hommes. Les pères représentent entre le tiers et la moitié des agresseurs, les amis de la mère environ 20 %. Les aidants naturels et les gardiens/gardiennes blessent entre 10 et 20 % des victimes. La plupart des agresseurs ont moins de 25 ans. Pourquoi les gens secouent-ils les bébés? Il n’y a pas de réponse à cette question cruciale, mais on connaît deux facteurs clés associés à la violence et au stress:
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F7 L'enfant
secoué – une forme peu connue de maltraitance
infantile. En Suisse, le procureur du seul canton de Zurich recense environ dix cas dans les cinq dernières années; à l'hôpital pédiatrique de Zurich, 3 enfants avec un syndrome grave de l'enfant secoué ont été pris en charge dans le même laps de temps. Ce n'est qu'en 1971 que Guthkelch a décrit pour la première fois que le traumatisme par secousse pouvait être la cause de pathologies sévères chez le nourrisson. Souvent cité dans le même contexte, il faut mentionner le "shaken impact syndrome" où la tête du nourrisson reçoit lors de la secousse le choc d'un objet dur. Il n'existe pas de terme français pour désigner cette forme particulière du syndrome de l'enfant secoué. Les nourrissons et les petits enfants sont pris par le thorax ou par le bras et secoués dans le sens sagittal. Il est connu à partir de modèles animaux et d’après les aveux de responsables de traumatismes d’enfants secoués que seules des secousses administrées avec une force considérable peut conduire à des dommages cérébraux ; il suffit visiblement de quelques secousses de la tête dans les positions extrêmes. L'enfant victime du syndrome de l'enfant secoué se présente avec des convulsions, un état de conscience altéré, une fontanelle bombée et des troubles respiratoires, principalement des apnées. Généralement, on met en évidence des hémorragies rétiniennes, ainsi qu'éventuellement du corps vitré. Les hémorragies de la rétine et du vitré sont de même dues aux forces de cisaillement induites par la rotation. Celles-ci ne surviennent presque exclusivement que dans ce syndrome de l'enfant secoué. Les coupables sont dans trois-quarts des cas des hommes, les responsables étant dans 50% des cas les parents, dans 17% des cas chacun, le partenaire de la mère et la baby-sitter. Environ un quart des enfants décèdent quelques jours ou quelques semaines après le traumatisme. &
F8 Congrès
de médecine générale. Bébés
secoués, séquelles à vie. En quatre ans, 230 nourrissons ont été admis aux urgences de l'hôpital Necker à Paris pour des troubles neurologiques faisant suspecter un syndrome du bébé secoué. Révélées au Médec par le neurochirurgien Dominique Renier, ces statistiques sont d'autant plus inquiétantes que le pronostic de cette forme de maltraitance est très sombre. Les Américains ont jugé le problème suffisamment sérieux pour lancer plusieurs campagnes de prévention sur le thème: ne secouez pas votre enfant. En France, les pédiatres commencent à reconnaître et à évoquer ce diagnostic depuis quelques années, mais les données chiffrées manquent encore. Dans les jours et les semaines qui suivent l'accident, 10% meurent et, parmi les survivants, le pronostic est "catastrophique" dans 25% des cas, et "mauvais" chez un enfant sur deux. &
F9 "Ne
secouez jamais un bébé!" "Les parents, et en général, toutes les personnes ayant la garde de nourrissons devraient savoir. Il est beaucoup plus grave de secouer que de frapper! Ne secouez jamais un bébé!" insiste Pierre Zerah, neurochirurgien en pédiatrie à l'hôpital Necker-Enfants-Malades. Secouer violemment la tête de l'enfant et parfois la cogner avec force entraîne des lésions du cerveau... Le cerveau s'écrase contre l'os et devient le siège d'un œdème, les vaisseaux sanguins se déchirent, entraînant la formation d'hématomes sous-duraux – hématomes siégeant entre les méninges et la surface du cerveau - et d'hémorragies rétiniennes. C'est la pathologie la plus fréquente que l'on voit arriver en garde de neurochirurgie pédiatrique, rapporte Pierre Zerah. Nous en avons un ou deux par semaine. Sachant que nous drainons un bassin de population de 12 millions d'habitants, on peut penser qu'il y en a quatre cents à cinq cents en France chaque année, mais nous manquons de données épidémiologiques. Neuf fois sur dix, on ne sait pas ce qui s'est passé.
Le secouage touche principalement les jeunes enfants entre l'âge de 1 mois et de 15 mois avec une prépondérance aux alentours de 6 mois. Le syndrome de l'enfant secoué associe dans des proportions variables des lésions du cerveau, des yeux et des os (cisaillement de veines, fractures, hémorragies rétiniennes...). En Belgique, on estime que 25 à 50 enfants par an acquièrent un handicap pour la vie, des suites d'un secouement. Dans la plupart des cas ce syndrome est particulièrement difficile à diagnostiquer vu l'absence de signes extérieurs de maltraitance ou de traumatisme. Mais le secouage ne résulte pas toujours d’un acte malveillant ! bon nombre de parents ont en effet des comportements inadéquats. Parfois ils secouent leur bébé pour les faire taire, car ils sont excédés par leurs pleurs. Ils pensent en toute bonne fois que secouer un enfant est moins dangereux que le frapper. Certains jeux, malheureusement répandus, tels que lancer un enfant en l’air ou le faire tourner autour de soi, peuvent générer des lésions semblables à celles rencontrées dans le secouement. Une information aux jeunes et futurs parents ainsi qu'aux professionnels semble donc essentielle afin d'éviter des conséquences dramatiques. En ce qui concerne les parents, il convient de leur montrer les attitudes adéquates à adopter pendant les premiers mois de la vie de leurs enfants (jeux, façons de tenir l'enfant...). &
F11 Syndrome des
enfants secoués: plus fréquents qu'on ne le
pense. Dans les grandes agglomérations, et davantage en automne ou en hiver, l'incidence des blessures non accidentelles de la tête chez les enfants est estimée à 24,6 pour 100 000 en Écosse. Les symptômes présentés sont des encéphalopathies aiguës avec hémorragie sous-durales, des œdèmes cérébraux, des hémorragies rétiniennes et des fractures. Tous ces symptômes surviennent dans un contexte peu crédible associant d'autres traces de contusions. &
F12 Comment
identifier l'enfant battu ... La réaction normale d'un parent qui constate une blessure significative chez son enfant est de consulter un médecin au plus vite. Le parent maltraitant, lui, peut retarder une consultation pendant plusieurs jours, de crainte que l'origine réelle des lésions ne soit découverte... Lorsqu'un traumatisme est d'origine accidentelle, le parent fournit habituellement une histoire claire et précise, même s'il n'a pas été témoin direct de l'événement. Si l'interrogatoire est répété, l'histoire ne varie pas, bien qu'elle puisse se préciser davantage avec l'ajout de certains détails secondaires. Il faut se méfier lorsqu'on ne peut obtenir d'histoire pour expliquer des lésions traumatiques importantes. L'histoire est également suspecte si elle est vague ou si elle varie sensiblement d'un interrogatoire à l'autre. Il est typique dans ces cas que l'histoire s'adapte à la nature des lésions au fur et à mesure que l'information médicale est fournie au parent maltraitant. Une histoire qui diffère selon les personnes interrogées doit également attirer l'attention... Facteurs de risque au niveau du contexte socio-familial : ... Manque de compétences parentales (méconnaissance du développement normal d'un enfant, attentes irréalistes, discipline excessive ou inconstante...)... Troubles de la personnalité avec immaturité, manque d'estime de soi, agressivité, impulsivité, intolérance aux frustrations… Père jaloux du bébé... Hémorragies intra-durales : Les hémorragies intra-durales (sous-durales ou sous-arachnoïdiennes), diffuses, sans histoire de traumatisme majeur, font partie du tableau clinique du syndrome de l'enfant secoué... Ecchymoses : Lorsque les lésions multiples qu'un enfant présente sont expliquées à l'interrogatoire par un traumatisme unique, il serait important de pouvoir vérifier l'âge des lésions pour s'assurer qu'elles sont apparues de façon concomitante. Malheureusement, les données disponibles dans la littérature ne sont pas fiables. Plusieurs éléments peuvent en effet influencer l'apparence des ecchymoses (âge de l'enfant, localisation des lésions, étendue, profondeur, couleur de la peau). Une ecchymose peut apparaître presque instantanément après un traumatisme ou prendre 24 à 48 heures pour devenir manifeste. On distingue habituellement les couleurs précoces comme le rouge, le bleu et le pourpre des couleurs tardives comme le jaune, le vert et le brun. Mais les couleurs précoces peuvent demeurer jusqu'à 21 jours après le traumatisme. Il est par ailleurs difficile de dater précisément l'apparition des couleurs tardives. On sait toutefois que la couleur jaune prend au moins 18 heures avant d'apparaître... Fractures : La découverte
de fractures multiples d'âges différents est un
argument puissant en faveur d'abus physiques répétés
et ce d'autant plus que des fractures anciennes sont découvertes
de façon fortuite lors d'un bilan
radiologique... La découverte d'une atrophie cérébrale préexistante au moment de l'évaluation d'un enfant avec un "premier" traumatisme crânien est une indication que l'enfant a pu être antérieurement victime d'autres traumatismes crâniens. Ceci a été rapporté dans 40% des traumatismes crâniens infligés. Des hémorragies intracrâniennes d'âge différent ont la même signification. Associations spécifiques des lésions : ... Le syndrome de l'enfant secoué est une condition qui se distingue par l'association d'une hémorragie intradurale diffuse avec l'une ou plusieurs des conditions suivantes : hémorragies rétiniennes, marques de doigts sur les membres ou le thorax, fractures de côtes en postérieur des membres, lésions de la moelle épinière cervicale. Discordance entre l'histoire et les lésions : Chaque fois que l'on constate une blessure chez un enfant, on doit s'interroger sur le mécanisme qui peut l'avoir causé. Si l'histoire ne concorde pas avec le mécanisme attendu, la situation devient automatiquement suspecte... &
F13 Le bébé:
du rêve au cauchemar ... Pour les adultes maltraitants, tous les mouvements psychiques à l'œuvre dans la parentalité font défaut. La capacité à ressentir la fragilité du bébé est émoussée, voire abrasée. Le bébé n'est pas perçu comme un petit être à protéger quand il suscite des fonctionnements archaïques des adultes au plus près de lui; quand il étale sa sensualité, impose sa toute puissance, menace de mourir si on ne prend pas soin de lui, ce bébé est perçu comme tout puissant, quelquefois objet de jalousie, quelquefois totalement persécuteur...
... Le syndrome du bébé secoué est une forme de violence infantile moins reconnue. Il est défini comme étant une secousse manuelle violente d'un enfant tenu par les extrémités ou par les épaules, ayant pour résultat un mouvement rapide comme celui d'un fouet (whiplash) et qui produit un saignement intra-crânien et intra-oculaire sans signes extérieurs de trauma crânien; il est souvent difficile de diagnostiquer ce syndrome à cause du manque de marques extérieures. Les signes distinctifs sont un hématome sous-dural et des hémorragies occulaires, ceci étant suffisant pour conclure que le SBS s'est produit... Quelles actions causent le SBS?Les avis sont partagés quant aux actions requises pouvant causer les signes distinctifs du SBS. Les hématomes sous-duraux (amas de sang qui se retrouve entre les membranes intérieures et extérieures qui entourent le cerveau) sont le résultat d'un trauma de la tête. Les hématomes sous-duraux sont le principal danger d'une blessure à la tête car ils ont pour effet d'enfler et d'augmenter la pression intra-crânienne. Il n'y a pas d'accord dans la littérature à propos du type de trauma requis pour causer un hématome sous-dural. Ils sont causés par un choc externe brutal à la tête mais il existe une controverse quant au fait que le simple brassage peut le causer. Une étude conclue que "des blessures à la tête communément diagnostiquées comme blessures par secouement requièrent qu'un impact survienne, et que seul le secouement d'un enfant normal est peu probable de causer le SBS", tandis qu'une autre étude concluait que "le secouement en lui-même est suffisant pour causer des blessures intra-crâniennes sévères ou fatales et que le SBS reflète une large gamme de telles blessures dans les cas d'abus d'enfants et qui peuvent inclure un trauma direct ou de simples secousses". La première étude démontrait que "tous les cas mortels avaient des signes de coups sévères à la tête, quoique dans plus de la moitié des cas ces découvertes furent notées seulement durant l'autopsie". Dans la deuxième étude, la moitié des patients ne montrait aucune trace d'impact direct, et l'évidence de trauma externe ne laissait pas prévoir une issue fatale. Les hémorragies rétinales chez les enfants sont presque toujours exclusivement attribuées à des secousses sévères, mais par contre deux exceptions ont été constatées... Combien de temps cela prend-t-il pour voir apparaître le résultat d'un trauma crânien avec hématome sous-dural (incluant le SBS) ?Le temps requis pour le développement des symptômes dépend du type d'hématome sous-duraldural. Les symptômes peuvent apparaître même si la blessure à la tête s'est améliorée. Les symptômes d'hématome sous-dural sévère se développent entre 12 et 24 heures, tandis que les hématomes sous-duraux moins sévères développent des symptômes après 2 à 10 jours, et les hématomes sous-duraux chroniques peuvent montrer des symptômes deux semaines et plus après que la blessure originale soit guérie. Une étude récente fut menée pour déterminer l'exactitude de l'idée maintenue des professionnels de la santé qui croient qu'il y a un très court intervalle entre l'acte de secousse létale chez un enfant et l'apparition des symptômes. L'étude concluait qu'il n'y avait pas de données pour supporter ou contredire cette idée cruciale. Le Guide d'Investigation sur les Abus d'Enfants du Département de la Justice Américaine, reconnaît que tous les cas de SBS ne sont pas le résultat de symptômes sévères immédiats, "Certains patients ont un léger changement de conscience ou un historique d'étouffements, de vomissements, ou de malnutrition." ... Durant le procès Woodward il fut admis que les blessures a la tête de Matthew n'étaient pas apparentes (elles ne furent pas observées à l'examen d'admission), et qu'il n'y avait pas d'enflure à la blessure. Il a été noté précédemment que dans plusieurs cas de SBS où il y avait eu un impact externe, la blessure fatale n'était pas evidente lors de l'examen, et dans ce cas ne fut pas notée avant le post mortem. Les symptômes de dommages au cerveau peuvent ne pas apparaître avant 12 heures jusqu'à 2 semaines ou plus longtemps... Quelles leçons avons-nous apprises ?La société a l'obligation majeure de protéger les bébés contre les blessures. Il existe une autre obligation, par contre, celle de protéger les droits des défendants accusés d'avoir infligé des blessures. Pour satisfaire ces obligations on doit être en mesure d'identifier l'auteur des blessures... L'auteur espère sincèrement, contre toute logique, que les parents de Matthew Eappen trouveront leur consolation un jour. Il souhaite que cet essai donnera une pause aux gens pour qu'ils jettent un second regard avant d'accepter la culpabilité de Louise Woodward. Mais plus important encore, il est à espérer que cet événement tragique fera réexaminer les bases de l'investigation et du jugement de ces cas à l'avenir pour que les deux obligations de la société puissent être honorées, la protections des bébés contre les blessures et un jugement équitable et juste de ceux qui sont accusés d'avoir infligé ces blessures. &
F16
Parents énervés, bébés
secoués: un syndrome méconnu Le syndrome du bébé secoué n’est pas forcément une maltraitance au sens strict du terme, mais peut également résulter d’une réaction exagérée de parents excédés par les cris et les pleurs du nourrisson. Correspondant à des secousses répétées au niveau de la tête, il entraîne de graves séquelles neurologiques. Il est indispensable d’éveiller l’attention des parents et des médecins sur ce problème très grave et trop souvent mal appréhendé. Trois circonstances
Des séquelles gravissimes De telles secousses provoquent des hémorragies intracrâniennes, souvent très difficiles à détecter (scanner, radio, fond d’œil). Pourtant, les conséquences sur le cerveau sont dramatiques en l’absence d’un traitement précoce. De plus, la gravité des traumatismes est très souvent sous-estimée. Selon une étude portant sur une trentaine d’enfants suivis de l’âge de 1 à 17 ans, les bébés secoués n’ont pas un développement normal. La mortalité étant d’environ 10%, parmi les survivants, 50% présentent des séquelles visibles : hémiplégies, tétraplégies, troubles visuels graves, épilepsie. L’autre moitié semble récupérer, mais à long terme, les conséquences apparaissent : retard mental léger, difficultés scolaires, troubles du comportement, etc... Les plus secoués ou les plus exposés à présenter des lésions sont les bébés de 1 à 15 mois avec un pic autour des 6 mois. En effet à cet âge, ils sont très fragiles, en raison du stade de développement du cerveau et de leur tête encore mal maintenue par les muscles cervicaux. Mais quelles que soient les causes, le syndrome du bébé secoué est difficile à dépister. Par exemple, un médecin de famille a d’autant plus de mal à suspecter cette pathologie qu’il connaît les parents et ne suppose en rien d’une attitude agressive. A quand les campagnes de sensibilisation ? A côté des campagnes de sensibilisation menées outre-Atlantique en 1990 et outre-Manche en 1994, la France n’a pris conscience de ce phénomène que très récemment. Hormis quelques opérations départementales liées au grave problème des enfants maltraités, il est grand temps que la France secoue les parents et les médecins ! &
F18
Sciences et Avenir – Juillet 2001 ... Quelle qu’en soit la cause, en France, le syndrome de l’enfant secoué serait responsable de 50 à 100 décès par an et d’un handicap majeur chez 500 à 1000 nourrissons, selon Christine Bonnier, neuropédiatre à la clinique universitaire Saint Luc de Bruxelles (Belgique). A l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris, 230 cas ont été recensés entre 1996 et 2000. Au CHRU de Lille, le service de médecine légale du Pr Didier Gosset voit passer chaque mois un enfant victime de ce traumatisme. Une pathologie qui concerne les bébés de moins d’un an (le pic d’âge se situe aux alentours de 6 mois), et plus généralement des garçons qu’un certain nombre de caractéristiques rendent particulièrement vulnérables, comme le volume du crâne, l’importance des espaces péricérébraux et l’hypotonie de la nuque. ... Tous les professionnels ne sont pas d’accord sur la gravité des conséquences par le seul effet de secouement. Certains estiment qu’un impact est nécessaire. C’est à dire que l’enfant soit secoué, mais aussi qu’on le laisse tomber ou que sa tête heurte un objet. Comme le souligne le Pr Gosset, « un impact, aussi léger soit-il, par exemple avec un matelas, décuple les forces mises en jeu. Dans ces conditions, les dégâts cérébraux apparaissent beaucoup plus sérieux, avec œdème cérébral engendrant souvent la mort. » Un syndrome connu depuis un siècle et demi En 1860, un anatomopathologiste français, Ambroise Tardieu, remarquait, lors de ses autopsies, que certains enfants décédés à la suite de sévices présentaient des saignements dans la tête. C'est à cette époque que, pour la première fois, un lien entre hématome sous-dural et mauvais traitements a été évoqué. Mais il faudra attendre encore plus d'un siècle avant que le syndrome de l'enfant secoué soit reconnu. En 1946, John Caffey, un radiologue américain, décrit des enfants maltraités présentant des fractures des os longs associées à des hémorragies intracrâniennes qu'il attribuera, en 1972, aux effets du secouement. Vingt ans plus tard, les Etats-Unis, le Royaume-Uni et la Belgique se mobilisent. La France, elle, n'a pris conscience de la réalité et de l'ampleur de ce phénomène que très récemment. Le traumatisme invisible Lorsque la tête se balance d'avant en arrière, elle est à chaque fois freinée dans des positions extrêmes. Les forces agissant sur le cerveau, lors des mouvements, sont complexes : les mécanismes à la source des dommages sont des forces rotatoires... Du sang au fond des yeux Selon la violence et la répétition des traumatismes, les lésions oculaires seront plus ou moins importantes, allant jusqu'au décollement de rétine. Typique du secouement, retrouvée chez 80 à 90 % des nourrissons, l'hémorragie rétinienne se caractérise par des gouttes de sang sur la rétine. Poser le bon diagnostic ... Première problématique : sans signe extérieur de violence, sans explication claire des parents, difficile d'établir le diagnostic de l'enfant secoué immédiatement, du fait d'une symptomatologie trompeuse. "Comme il n'y a pas de traces de maltraitance, un interne, par exemple, va d'abord éliminer de nombreuses pathologies. Or, tout retard au diagnostic est extrêmement pénalisant pour l'enfant. D'après notre expérience, nous avons constaté qu'un tiers d'entre eux décède, un tiers a des séquelles graves et un tiers s'en sort " , affirme le Pr Didier Gosset, du CHRU de Lille. Elément d'orientation tangible, la tension de la fontanelle qui suggère l'existence d'une hypertension intracrânienne. D'où la nécessité de pratiquer au plus vite un scanner ou une IRM pour déceler un hématome sous-dural. Un fond d'oeil mettant en évidence une lésion oculaire confirmera la thèse du secouement . Dommages physiques et psychologiques ... Sur les 230 cas répertoriés à Necker, 50 % de séquelles graves ont été constatées chez les moins de trois mois et 20 % chez les plus de trois mois. Selon une étude écossaise, publiée dans The Lancet en janvier 2000, 78 % des survivants ont, à long terme, des troubles neurologiques. Les infirmités motrices cérébrales (hémiplégie, tétraplégie) et les problèmes de vue pouvant aller jusqu'à la cécité sont régulièrement identifiés par les médecins. Épilepsies rebelles et débilités mentales profondes font aussi partie des évolutions dramatiques. Parents, enfants, quels profils ? Pour les Anglo-Saxons, 75 % des agresseurs seraient des hommes, âgés de moins de 25 ans; 30 à 50 % d'entre eux seraient le père biologique. Un profil très contesté par les Français et les Belges qui préfèrent retenir d'autres critères. Mais, constat unanime : la maltraitance s'affranchit de la classe sociale. ... Il s'agit dans la majorité des cas d'un premier enfant " parce qu'il est anxiogène, parce que c'est le mythe de l'enfant qui vient combler les carences ", indique Anne Rees. Souvent victimes, les prématurés, l'un des jumeaux ou un nourrisson maladif . Des enfants qui, dans l'inconscient de leurs géniteurs, ne répondent pas à leur attente... Le secouement est-il systématiquement synonyme de violence ? Pour créer des lésions aussi graves, il faut vraiment un mouvement violent. Ce geste est toujours maltraitant, il n'y a aucune ambiguïté. Parfois, l'enfant a été secoué comme un prunier parce qu'il a perdu connaissance. C'est une folle dinguerie. Ceux qui jettent leur bébé en l'air n'ont vraiment pas de jugeote. N'importe quelle petite fille de 12 ans qui tient un nourrisson ne va pas laisser sa tête pendouiller dans tous les sens. Oublier ce besoin chez l'autre prouve que la personne a perdu les pédales. Mais il n'y a pas obligatoirement intention de nuire. Des affaires partout en France Mâcon (71) Pour faire taire sa fille âgée de 5 mois, un père l'avait secouée et giflée. Conséquences : malvoyance, retard psychologique et atrophie cérébrale. Le père a été condamné à 10 ans de réclusion. La mère a été déchue de ses droits civiques et parentaux. Belfort (90) Après une semaine de coma, un bébé d'un mois décède à l'hôpital. Il ne portait aucune trace de coups mais présentait de graves lésions cérébrales, ce qui avait incité les médecins à alerter la police. Le père, âgé de 24 ans, aurait avoué l'avoir secoué. Besançon (25) Un jeune père de 18 ans écope de 30 mois de prison ferme pour avoir violemment secoué son bébé de 3 mois qui pleurait. De sérieuses séquelles sont à craindre. Saint-Denis (Réunion) Une nourrice a été mise en examen pour avoir violemment secoué un nourrisson qu'elle gardait. Victime d'une hémorragie méningée, le bébé est entre la vie et la mort. Strasbourg (67) Un père de 25 ans est soupçonné d'avoir secoué et jeté son bébé au point de provoquer un coma. Pour le parquet, l'enfant présente tous les signes du syndrome. Une information judiciaire est ouverte. Douai (59) Une nourrice est placée en détention pour avoir maltraité le bébé de 4 mois dont elle avait la garde. Elle aurait secoué le petit pour tenter de le faire taire. Depuis, l'enfant est hospitalisé.
Lésions épiphyso-métaphysaires ... Les lésions peuvent être très discrètes cliniquement, sans tuméfaction ni contusion, et échapper tant à l'auteur des sévices qu'aux médecins en l'absence d'examen radiologique orienté. Elles sont hautement évocatrices de sévices. On les observe surtout avant l'âge de 18 mois, pratiquement jamais après 2 ans... Les études post-mortem ont montré nombre de cas méconnus radiologiquement... Fractures diaphysaires Si les fractures de la métaphyse sont les plus fréquentes chez le nourrisson, les fractures diaphysaires sont également courantes... Le responsable des sévices étant la plupart du temps droitier, les fractures diaphysaires se voient davantage du côté gauche, par où l'enfant est saisi... ... Enfin, signalons la grande fréquence des fractures qui ne sont découvertes qu'à l'autopsie et méconnues radiologiquement. Traumatismes crâniens ... Les traumatismes non accidentels représenteraient environ un quart des traumatismes crâniens du jeune enfant. Ils sont d'une extrême sévérité. On évoque souvent la secousse comme mécanisme de déclenchement, notamment chez le nourrisson dont la tête est lourde et le cou hypotonique. ... On voit donc l'extrême importance de la prescription des bons examens, de leur qualité et de la précision de leur interprétation. L'examen radiologique sera un des éléments déterminants pour conduire quelqu'un devant la justice. Ne pas reconnaître une fracture peut avoir des conséquences dramatiques pour l'enfant. La marge d'erreur est parfois étroite entre la délation injustifiée et la méconnaissance. Choisir ses mots lors de la rédaction du compte rendu est essentiel. Il pourra être examiné au tribunal avec un souci permanent du moindre détail, à la recherche de la plus petite contradiction ou du “ flou ”. Il faut savoir faire état de ses doutes, ne pas affirmer un diagnostic de manière péremptoire ni le rejeter négligemment. |