Maladie de Parkinson, syndromes parkinsoniens
Causes
des syndromes parkinsoniens I
Maladie de Parkinson Maladie de
Parkinson MP Maladie de
Parkinson juvénile II
Syndrome parkinsonien secondaire (acquis, symptomatique) Infections,
postencéphalitique, virus lent Médicaments :
neuroleptiques (antipsychotiques, antiémétiques), réserpine,
tétrabénazine,
méthyldopa Aldomet°, lithium Neurolithium° Téralithe°, flunarizine
Sibelium°, cinnarizine Toxique :
MTTP, Co, Mn, Hg, CS2, méthanol, éthanol Vasculaire :
infarctus multiples, choc hypotensif Traumatisme :
encéphalopathie pugilistique Autres :
troubles parathyroidiens, hypothyroidie, dégénérescence
hépatocellulaire,
tumeur cérébrale, hydrocéphalie à pression normale HPN,
syringobulbie III
Syndromes parkinsoniens dégénératifs MCL Maladie des
corps de Lewy autosomique dominante AD MH Maladie de
Huntington MW Maladie de
Wilson MHS
Maladie de Hallervorden-Spatz AOPC Atrophie
olivo-ponto-cérébelleuse et ponto-cérébelleuse Calcifications
familiales des ganglions de la base Syndrome
parkinsonien familial avec neuropathie périphérique Neuroacanthose IV
Atrophie multisystématisée (Parkinson plus) PSP Paralysie
supranucléaire progressive AM Atrophie
multisystématisée SDS Syndrome de
Shy-Drager SND Dégénérescence
striato-nigrique AOPC Atrophie
olivo-ponto-cérébelleuse Complexe
Parkinson-démence-SLA Maladie d’Alzheimer Syndrome
parkinsonien-hémianopsie |
Caractéristiques cliniques des syndromes parkinsoniens atypiques
Maladies | Réponse à la L-dopa |
Caractéristiques
cliniques
|
Bingswanger (encéphalopathie athérosclérotique, maladie) | Nulle | Multiples AVC, évolution par à-coups, troubles cognitifs, pyramidaux, et pseudo-bulbaires, troubles de la marche |
Dégénérescence cortico-basale | Nulle | Syndrome akinéto-rigide unilatéral fixé sévère, apraxie, troubles sensitifs, signes pyramidaux, dysarthrie sévère |
Dégénérescence striato-nigrique (Atrophie multi-systématisée) | Médiocre | Dysautonomie précoce et sévère, signes pyramidaux, hypophonie sévère |
Démence à corps de Lewy | Variable | Hallucinations précoces et récurrentes, détérioration cognitive précoce avec fluctuations prononcées dans l'attention et l'éveil comportemental, chutes répétées, syncopes, perte de conscience PC transitoire |
Paralysie supranucléaire progressive | Nulle | Instabilité posturale et chute précoces, rigidité axiale, syndrome frontal, signes pyramidaux, syndrome pseudo-bulbaire, paralysie supranucléaire de la verticalité |
Les atrophies multisystématisées
Maladies |
Hérédité |
Elément principal |
Eléments associés |
PSP Paralysie supranucléaire progressive |
Sporadique |
Ophtalmoplégie, surtout verticale |
Ataxie, dystonie axiale, syndrome parkinsonien, syndrome pseudobulbaire, démence |
SDS Syndrome de Shy-Drager |
Sporadique |
Dysautonomie |
Syndrome parkinsonien, ataxie cérébelleuse, dysphagie, stridor laryngée, amyotrophie |
Comparaison des principaux cliniques de la maladie de Parkinson , de l’atrophie systématisée multiple et de la maladie de Steele-Richardson-Olszewski
|
Maladie de Parkinson |
Atrophie systématisée multiple |
Maladie de Steele-Richardson-Olszewski |
Age de début |
55 ans (mais formes juvéniles) |
Toujours > 40 ans |
Toujours > 40 ans |
Durée d’évolution |
> 10 ans |
< 10 ans |
< 10 ans |
Syndrome parkinsonien |
Asymétrique, tremblant et/ou akinéto-rigide |
Plutôt symétrique, surtout akinéto-rigide |
Prédominance axiale |
Réactivité à la L-dopa |
Bonne réactivité, prolongée |
Faible et transitoire |
Absente |
Ophtalmoplégie supranucléaire |
Absente |
Absente |
Verticalité, puis horizontalité |
Dystonie du cou |
Absente |
Antécolis (50 p 100) |
Surtout rétroflexion |
Instabilité posturale (chutes) |
Tardive (au bout de 10 ans) |
Précoce |
Précoce et sévère |
Dysarthrie |
Tardive, inconstante |
Précoce |
Précoce / palilalie |
Syndrome pseudo-bulbaire |
Absent |
Présent |
Présent et sévère |
Hypotension orthostatique |
Tardive, inconstante |
Précoce, sévère |
Absente |
Troubles génito-sphinctériens |
Tardifs, peu sévères |
Précoces, sévères |
Absents |
Syndrome cérébelleux |
Absent |
Présent (dans l’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse) |
Absent |
Syndrome frontal |
Tardif, modéré |
Modéré |
Intense |
Démence |
Tardive, inconstante (15 à 20 p 100) |
Inconstante, modérée |
Fréquente, sévère |
Maladie de Parkinson
Neuropathologie |
Clinique |
|
Locus niger |
Dépigmentation Dépopulation neuronale |
Rigidité Akinésie Tremblement |
Pallidum |
Lésions discrètes |
|
Tronc cérébral |
Locus coeruleus Noyau dorsal du X |
Troubles du sommeil Troubles végétatifs |
Dégénérescence striato-nigrique
Neuropathologie |
Clinique |
|
Locus
niger |
Lésions modérées |
Syndrome akinéto-hypertonique Tremblement inconstant |
Striatum |
Putamen ++ Noyau caudé |
Inefficacité de la L-dopa |
Pallidum Corps
de Luys |
Segment externe Lésion rare |
|
Tronc
cérébral |
Lésions associées olivo-ponto-cérébelleuses dans certains cas |
Syndrome pseudo-bulbaire |
Moelle |
Rarement faisceau pyramidal |
Syndrome pyramidal assez fréquent |
Maladie de Steele-Richardson-Olszewski
Neuropathologie |
Clnique |
|
Cortex |
|
Syndrome pseudo-démentiel |
Locus
niger |
Dépigmentation Zona compacta ++ |
Dystonie axiale + Syndrome akinéto-hypertonique |
Pallidum Corps
de Luys |
Segment Interne (lésions discrètes) |
|
Cervelet |
Diminution modérée des cellules de Purkinje |
|
Tronc
cérébral |
Noyaux du tegmentum Tubercules quadrijumeaux Noyaux réticulaires protubérance |
Ophtalmoplégie supra-nucléaire |
Schéma
général du traitement de la maladie de Parkinson
Traitement
de base
Traitement initial
1. Tremblement modéré : anticholinergiques
2. Syndrome akinéto-rigide, tremblement plus important : lévodopa + inhibiteur (augmentation très progressive des doses : « low and slow »)
Tremblement
handicapant
Anticholinergiques, amantadine Mantadix°;
Thalamotomie stéréotaxique.
Traitement
des complications de la maladie
Epuisement progressif de l’effet thérapeutique (après 3 à 5 ans)
Fractionnement des doses, physiothérapie ;
Diminution temporaire de la posologie, moins souvent « vacances médicamenteuses » ;
Association progressive de bromocriptine Parlodel° à la lévodopa
Survenue
de phénomènes « on-off »
Fractionnement des doses ;
Diminution temporaire de la posologie ;
Association d’agonistes dopaminergiques, de lithium ou de sélégiline Déprényl;
Bipéridène Akinéton LP° ou amantadine i.v. lors de la crise akinétique grave ;
Diète pauvre en protéines
Traitement
des effets secondaires médicamenteux
Survenue des dyskinésies dues à la lévodopa
Fractionnement des doses ;
Diminution des doses ;
Eventuellement, essai de certains médicaments antidopaminergiques à faible dose (tiapride Tiapridal°)
Survenue
des psychoses
Arrêt des anticholinergiques ;
Réduction de la lévodopa ou de la bromocriptine ;
Faibles doses de neuroleptiques sédatifs
Survenue
d’hypotension orthostatique
Fractionnement/diminution des doses de lévodopa ou de bromocriptine ;
Bas à varices ;
Dihydroergotamine, faibles doses de fluhydrocortisone
Survenue
de nausées
Dompéridone Motilium° (moins d’effets extrapyramidaux que le métoclopramide)
Survenue d’un syndrome dépressif
antidépresseurs tricycliques
Intervention
chirurgicale générale
Avant une intervention chirurgicale ;
Arrêt des médicaments 48 h avant l’intervention ;
Anesthésie sans halothane ou cyclopropane.
Complications motrices liées aux traitements dopaminergiques
Type de complication | Principes de traitement de la complication |
Akinésie de fin de dose (retour plus ou moins progressif à l'état akinétique après l'effet du traitement médicamenteux) |
Fractionner le traitement de la L-dopa. Adjonction ou augmentation des agonistes (si < 65 ans) ou adjonction d'un ICOMT* à la L-dopa (++, si > 70 ans) |
Dyskinésies de début et / ou de fin de doses (mouvements dystoniques, balliques, douloureux, parfois violents) |
Hospitalisation en milieu spécialisé Réduction des doses de L-dopa, renforcement des agonistes et fractionnement du traitement ou perfusion continue d'apomorphine** ou chirurgie (stimulation du noyau sous-thalamique NST) |
Dyskinésies de milieu de dose (mouvements choréiques souples, dansant, non douloureux touchant des extrémités) |
Réduction des doses unitaires de L-dopa et fractionnement, Adjonction ou renforcement des doses d'agonistes Adjonction d'amantadine |
Dystonie douloureuse matinale du réveil (crispation douloureuse du gros orteil, ou d'un membre) |
L-dopa en formulation d'absorption rapide("effet starter") Apomorphine** en sous-cutané L-dopa à libération prolongée la veille au coucher Favoriser un bon sommeil |
Effet "on / off" (Irruption brutale d'une phase "off") |
L-dopa à libération prolongée L-dopa en formulation d'absorption rapide Apomorphine** en sous-cutané (stylo) |
Retard ou absence d'effet d'une dose, en post-prandial | Différer les repas de 30 à 60 minutes de la prise de L-dopa. Cisapride (Prépulsid°) pour favoriser la vidange gastrique, arrêt des anticholinergiques. |
*ICOMT : inhibiteur de la catecol-o-methyl transferase (entacapone Comtan° Novartis) : augmente la biodisponibilité de la L-dopa et prolonge l'effet du traitement.
**Apomorphine Apokinéton 1 % (Aguettant) : agoniste dopaminergique puissant d'administration sous-cutané, effet rapide (< 5 min) mais de brève durée (environ 45 min)
Situation clinique |
Recommandation |
Commentaire |
Sclérose
en plaques |
IRM
céphalique |
Beaucoup
plus sensible que le Scan RX pour les lésions démyélinisantes. |
Sclérose
en plaques |
Scan
RX céphalique |
Beaucoup
moins sensible que l'IRM. |
Syndrome parkinsonien |
Scan RX céphalique |
Exception : forme atypique ou résistant
au traitement : recherche d'une encéphalopathie anoxique, d'un accident
vasculaire cérébral AVC ou d'une tumeur. |
Quelle
est la place des traitements chirurgicaux ?
Le traitement stéréotaxique de la MPI doit concilier une efficacité véritablement significative avec une prise de risque minimale. La neurostimulation à haute fréquence est la technique, qui répond le mieux à cet impératif, d’autant que ses effets sont réversibles.
Toutes les interventions même unilatérales, visant à produire une lésion, se révèlent plus dangereuses en raison de la difficulté à doser le geste, trop ou trop peu.
Le noyau sous-thalamique NST apparaît comme la meilleure cible, sous couvert d’une grande rigueur de repérage guidé par l’imagerie (IRM et ventriculographie) et des enregistrements électro-physiologiques par microélectrodes.
Les interventions se font généralement sous anesthésie locale. Elles sont fort longues, et le patient doit en être prévenu, tout comme il doit être informé des bénéfices attendus, des inconvénients possibles et des contraintes du suivi.
L’intervention est précédée par la mise en place d’une procédure d’évaluation utilisant des échelles désormais classiques (protocoles CAPIT Core Assessment Protocol for Intracerebral Transplantation et CAPSIT Core Assessment Program for Surgical International Therapies).
Dans ces conditions il n’est pas souhaitable que les patients, pour lesquels l’indication chirurgicale est justifiée et acceptée par eux restent trop longtemps sur une liste d’attente, avec un délai entre la décision d’opérer et la réalisation de l’intervention, qui leur devient préjudiciable et constitue une perte de chances difficile à admettre.
Les greffes de neurones dopaminergiques embryonnaires se heurtent à des problèmes de bioéthique et sont encore du domaine de la recherche .
1 La thalamotomie utilisée depuis 1955 intéresse aujourd’hui le complexe Vim-Vop du thalamus moteur. Elle n’est réellement efficace que sur le tremblement. Elle doit être limitée à un seul côté en raison de l’augmentation des risques (3 à 15 %), que fait courir la thalamotomie bilatérale (syndromes pseudo-bulbaires, troubles cognitifs, hémiparésies, etc…). Son efficacité dans les tremblements non contrôlés par les médications antiparkinsoniennes apparaît maintenant comme un objectif trop limité en raison de l’incertitude, où l’on est de l’éventuel développement ultérieur d’un syndrome akinéto-hypertonique majeur.
2 La stimulation thalamique chronique (depuis 1987) a moins d’inconvénients (0 à 3% d’effets indésirables persistants) que la thalamotomie, mais encourt la même réserve qu’elle, concernant le syndrome akinéto-hypertonique ultérieur. Elle comporte moins de risques de récidive et peut être efficace sur les dyskinésies dopa-induites. Elle peut être faite de façon bilatérale. Son efficacité sur l’hypertonie et l’akinésie est réduite : elle ne permet pas de diminuer la posologie de la dopathérapie.
3 La pallidotomie proposée par Leksell en 1956 est aujourd’hui très en faveur aux Etats-Unis. Il s’ensuit généralement une amélioration significative en phase OFF des scores mineurs (UPDRS Unified Parkinson Disease Rating Scale et scores de Schwab et England). Elle entraîne peu de modifications de la posologie de la l-dopa. Elle est efficace sur les dyskinésies dopa-induites. Elle est réalisée de façon uni- ou bilatérale. Elle comporte un risque d’effets secondaires durables (3 à 15 %) ; troubles posturaux, dysarthrie, troubles mnésiques, syndromes dépressifs, troubles du champ visuel, réduction de la fluence verbale. Les pallidotomies réalisées par radiochirurgie sans contrôle électro-physiologique sont exposées elles aussi à ce risque.
4 La stimulation pallidale ventro-latérale apparue en 1994 est efficace sur l’akinésie. Elle est grevée d’une morbidité importante d’après les séries (très courtes) de la littérature.
5 La stimulation du noyau sous-thalamique NST a été pratiquée pour la première fois chez l’homme par Benabib A.L. en 1993. Elle est efficace sur l’ensemble de la triade parkinsonienne classique allant même jusqu’à créer une situation de surdosage en L-dopa, se traduisant par une accentuation des dyskinésies ; elle permet une forte réduction de la dopathérapie. L’efficacité sur le tremblement est équivalente à celle obtenue par la stimulation thalamique. C’est cette technique, qui permet la meilleure amélioration de l’akinésie, avec une morbidité de 8 %.
6 La sous-thalamotomie comporte un risque propre de syndrome choréo-athétosique. Elle est restée à un stade préliminaire depuis 1997.
7 L’allogreffe striatale de neurones encéphaliques embryonnaires reste aujourd’hui encore du domaine de la recherche. Le greffon peut survivre et être fonctionnel. Les facteurs limitants de cette technique tiennent au caratère inconstant des résultats obtenus et aux problèmes, que posent des prélèvements effectués à partir d’interruptions volontaires de grossesses IVG. Ceci a conduit à des recherches encore expérimentales non applicables à l’homme dans la direction des xénogreffes, des greffes de cellules immortalisées et autres implantations comme celle de facteurs de croissance.
8 La neurochirurgie stéréotaxique s’applique à un nombre restreint de patients :
- sujets, chez lesquels un grand tremblement non contrôlé par le traitement représente l’essentiel de la symptomatologie ;
- sujets, présentant des fluctuations motrices majeures avec des blocages prolongés et des dyskinésies sévères (formes évoluées : stades III et IV de Hoehn et Yahr).
Les candidats doivent satisfaire à plusieurs critères. Il doit s’agir d’une MPI, évoluant depuis plus de 5 ans, avec absence de déficit cognitif et/ou de troubles psychiatriques. La persistance d’une bonne sensibilité à la L-dopa est un critère essentiel dans la sélection, tremblement excepté. L’âge en soi n’est pas un caractère discriminant, contrairement à l’existence de pathologies associées, dont la fréquence et le retentissement augmentent avec l’âge. Référence est ainsi faite à tout état pathologique contre-indiquant un acte chirurgical à visée fonctionnelle. La qualité du contexte socio-familial est un facteur de réussite, car la prise en charge du patient quel que soit le bénéfice de l’opération restera lourde.
La décision de proposer l’opération au patient appartient à l’équipe médico-chirurgicale spécialisée, qu’il a choisie, laquelle lui doit une information complète.
Résultats et complications
La chirurgie stéréotaxique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui est une voie de recours efficace dans le traitement des troubles moteurs sévères de la MPI évoluée et des tremblements rebelles, mais elle est sans effet sur les autres manifestattions de la maladie. Les résultats obtenus avec les interventions visant à produire une lésion sont moins bons que ceux obtenus par stimulation chronique. Cette chirurgie comme toute chirurgie n’est pas sans risque. La mortalité, difficile à chiffrer, est en tout cas très faible, inférieur à 1%. La morbidité chirurgicale est liée à des complications ischémiques ou à des hémorragies susceptibles de laisser persister de lourdes séquelles.
Les effets indésirables persistants, inhérents à la stimulation sous-thalamique, sont moteurs : dysarthrie, hypophonie, inhibition des releveurs des paupières, troubles posturaux. Le réglage des paramètres de stimulation s’intègre dans la surveillance et le traitement d’une maladie gardant son potentiel évolutif.
Cependant dans la grande majorité des cas le bénéfice fonctionnel est très important, et la vie des malades transformée. Leur traitement peut le plus souvent être nettement allégé : diminution des doses de L-dopa de 50%.
Evaluation économique
Ler coût de l’intervention (stimulation chronique) est évalué à 200,000 francs intégrant le matériel implanté et les frais médico-chirurgicaux dans leur ensemble, frais de personnels compris. Le remplacement du stimulateur au niveau du thorax est à prévoir au bout de 7 ans. Le coût – ponctuel – de l’intervention est à pondérer sur le long terme en tenant compte de l’économie réalisée par la réduction des dépenses pharmaceutiques et celles des soins non médicamenteux étalés sur plusieurs années. L’implantation du dispositif de stimulation par rapport à la chirurgie lésionnelle représente un surcoût de 100,000 FF compensé par des résultats plus réguliers et des complications moindres.
ANAES, Conférence de consensus, La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques, 2000