Maladie de Parkinson, syndromes parkinsoniens

Caractéristiques cliniques des syndromes parkinsoniens atypiques

Les atrophies multisystématisées

Comparaison des principaux cliniques de la maladie de Parkinson , de l’atrophie systématisée multiple et de la maladie de Steele-Richardson-Olszewski

Maladie de Parkinson

Dégénérescence striato-nigrique

Maladie de Steele-Richardson-Olszewski

Schéma général du traitement de la maladie de Parkinson

Traitement de base

Traitement initial

1.      Tremblement modéré : anticholinergiques

2.      Syndrome akinéto-rigide, tremblement plus important : lévodopa + inhibiteur (augmentation très progressive des doses : « low and slow »)

Tremblement handicapant

Anticholinergiques, amantadine Mantadix°;

Thalamotomie stéréotaxique.

Traitement des complications de la maladie

Epuisement progressif de l’effet thérapeutique (après 3 à 5 ans)

Fractionnement des doses, physiothérapie ;

Diminution temporaire de la posologie, moins souvent « vacances médicamenteuses » ;

Association progressive de bromocriptine Parlodel° à la lévodopa

Survenue de phénomènes « on-off »

Fractionnement des doses ;

Diminution temporaire de la posologie ;

Association d’agonistes dopaminergiques, de lithium ou de sélégiline Déprényl;

Bipéridène Akinéton LP° ou amantadine i.v. lors de la crise akinétique grave ;

Diète pauvre en protéines

Traitement des effets secondaires médicamenteux

Survenue des dyskinésies dues à la lévodopa

Fractionnement des doses ;

Diminution des doses ;

Eventuellement, essai de certains médicaments antidopaminergiques à faible dose (tiapride Tiapridal°)

Survenue des psychoses

Arrêt des anticholinergiques ;

Réduction de la lévodopa ou de la bromocriptine ;

Faibles doses de neuroleptiques sédatifs

Survenue d’hypotension orthostatique

Fractionnement/diminution des doses de lévodopa ou de bromocriptine ;

Bas à varices ;

Dihydroergotamine, faibles doses de fluhydrocortisone

Survenue de nausées

Dompéridone Motilium° (moins d’effets extrapyramidaux que le métoclopramide)

Survenue d’un syndrome dépressif

antidépresseurs tricycliques

Intervention chirurgicale générale

Avant une intervention chirurgicale ;

Arrêt des médicaments 48 h avant l’intervention ;

Anesthésie sans halothane ou cyclopropane.

Complications motrices liées aux traitements dopaminergiques

*ICOMT : inhibiteur de la catecol-o-methyl transferase (entacapone Comtan° Novartis) : augmente la biodisponibilité de la L-dopa et prolonge l'effet du traitement.

**Apomorphine Apokinéton 1 % (Aguettant) : agoniste dopaminergique puissant d'administration sous-cutané, effet rapide (< 5 min) mais de brève durée (environ 45 min)

Parkinson, sclérose en plaques

Quelle est la place des traitements chirurgicaux ?

Le traitement stéréotaxique de la MPI doit concilier une efficacité véritablement significative avec une prise de risque minimale. La neurostimulation à haute fréquence est la technique, qui répond le mieux à cet impératif, d’autant que ses effets sont réversibles.

Toutes les interventions même unilatérales, visant à produire une lésion, se révèlent plus dangereuses en raison de la difficulté à doser le geste, trop ou trop peu.

Le noyau sous-thalamique NST apparaît comme la meilleure cible, sous couvert d’une grande rigueur de repérage guidé par l’imagerie (IRM et ventriculographie) et des enregistrements électro-physiologiques par microélectrodes.

Les interventions se font généralement sous anesthésie locale. Elles sont fort longues, et le patient doit en être prévenu, tout comme il doit être informé des bénéfices attendus, des inconvénients possibles et des contraintes du suivi.

L’intervention est précédée par la mise en place d’une procédure d’évaluation utilisant des échelles désormais classiques (protocoles CAPIT Core Assessment Protocol for Intracerebral Transplantation et CAPSIT Core Assessment Program for Surgical International Therapies).

Dans ces conditions il n’est pas souhaitable que les patients, pour lesquels l’indication chirurgicale est justifiée et acceptée par eux restent trop longtemps sur une liste d’attente, avec un délai entre la décision d’opérer et la réalisation de l’intervention, qui leur devient préjudiciable et constitue une perte de chances difficile à admettre.

Les greffes de neurones dopaminergiques embryonnaires se heurtent à des problèmes de bioéthique et sont encore du domaine de la recherche .

1 La thalamotomie utilisée depuis 1955 intéresse aujourd’hui le complexe Vim-Vop du thalamus moteur. Elle n’est réellement efficace que sur le tremblement. Elle doit être limitée à un seul côté en raison de l’augmentation des risques (3 à 15 %), que fait courir la thalamotomie bilatérale (syndromes pseudo-bulbaires, troubles cognitifs, hémiparésies, etc…). Son efficacité dans les tremblements non contrôlés par les médications antiparkinsoniennes apparaît maintenant comme un objectif trop limité en raison de l’incertitude, où l’on est de l’éventuel développement ultérieur d’un syndrome akinéto-hypertonique majeur.

2 La stimulation thalamique chronique (depuis 1987) a moins d’inconvénients (0 à 3% d’effets indésirables persistants) que la thalamotomie, mais encourt la même réserve qu’elle, concernant le syndrome akinéto-hypertonique ultérieur. Elle comporte moins de risques de récidive et peut être efficace sur les dyskinésies dopa-induites. Elle peut être faite de façon bilatérale. Son efficacité sur l’hypertonie et l’akinésie est réduite : elle ne permet pas de diminuer la posologie de la dopathérapie.

3 La pallidotomie proposée par Leksell en 1956 est aujourd’hui très en faveur aux Etats-Unis. Il s’ensuit généralement une amélioration significative en phase OFF des scores mineurs (UPDRS Unified Parkinson Disease Rating Scale et scores de Schwab et England). Elle entraîne peu de modifications de la posologie de la l-dopa. Elle est efficace sur les dyskinésies dopa-induites. Elle est réalisée de façon uni- ou bilatérale. Elle comporte un risque d’effets secondaires durables (3 à 15 %) ; troubles posturaux, dysarthrie, troubles mnésiques, syndromes dépressifs, troubles du champ visuel, réduction de la fluence verbale. Les pallidotomies réalisées par radiochirurgie sans contrôle électro-physiologique sont exposées elles aussi à ce risque.

4 La stimulation pallidale ventro-latérale apparue en 1994 est efficace sur l’akinésie. Elle est grevée d’une morbidité importante d’après les séries (très courtes) de la littérature.

5 La stimulation du noyau sous-thalamique NST a été pratiquée pour la première fois chez l’homme par Benabib A.L. en 1993. Elle est efficace sur l’ensemble de la triade parkinsonienne classique allant même jusqu’à créer une situation de surdosage en L-dopa, se traduisant par une accentuation des dyskinésies ; elle permet une forte réduction de la dopathérapie. L’efficacité sur le tremblement est équivalente à celle obtenue par la stimulation thalamique. C’est cette technique, qui permet la meilleure amélioration de l’akinésie, avec une morbidité de 8 %.

6 La sous-thalamotomie comporte un risque propre de syndrome choréo-athétosique. Elle est restée à un stade préliminaire depuis 1997.

7 L’allogreffe striatale de neurones encéphaliques embryonnaires reste aujourd’hui encore du domaine de la recherche. Le greffon peut survivre et être fonctionnel. Les facteurs limitants de cette technique tiennent au caratère inconstant des résultats obtenus et aux problèmes, que posent des prélèvements effectués à partir d’interruptions volontaires de grossesses IVG. Ceci a conduit à des recherches encore expérimentales non applicables à l’homme dans la direction des xénogreffes, des greffes de cellules immortalisées et autres implantations comme celle de facteurs de croissance.

8 La neurochirurgie stéréotaxique s’applique à un nombre restreint de patients :

- sujets, chez lesquels un grand tremblement non contrôlé par le traitement représente l’essentiel de la symptomatologie ;

- sujets, présentant des fluctuations motrices majeures avec des blocages prolongés et des dyskinésies sévères (formes évoluées : stades III et IV de Hoehn et Yahr).

Les candidats doivent satisfaire à plusieurs critères. Il doit s’agir d’une MPI, évoluant depuis plus de 5 ans, avec absence de déficit cognitif et/ou de troubles psychiatriques. La persistance d’une bonne sensibilité à la L-dopa est un critère essentiel dans la sélection, tremblement excepté. L’âge en soi n’est pas un caractère discriminant, contrairement à l’existence de pathologies associées, dont la fréquence et le retentissement augmentent avec l’âge. Référence est ainsi faite à tout état pathologique contre-indiquant un acte chirurgical à visée fonctionnelle. La qualité du contexte socio-familial est un facteur de réussite, car la prise en charge du patient quel que soit le bénéfice de l’opération restera lourde.

La décision de proposer l’opération au patient appartient à l’équipe médico-chirurgicale spécialisée, qu’il a choisie, laquelle lui doit une information complète.

Résultats et complications

La chirurgie stéréotaxique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui est une voie de recours efficace dans le traitement des troubles moteurs sévères de la MPI évoluée et des tremblements rebelles, mais elle est sans effet sur les autres manifestattions de la maladie. Les résultats obtenus avec les interventions visant à produire une lésion sont moins bons que ceux obtenus par stimulation chronique. Cette chirurgie comme toute chirurgie n’est pas sans risque. La mortalité, difficile à chiffrer, est en tout cas très faible, inférieur à 1%. La morbidité chirurgicale est liée à des complications ischémiques ou à des hémorragies susceptibles de laisser persister de lourdes séquelles.

Les effets indésirables persistants, inhérents à la stimulation sous-thalamique, sont moteurs : dysarthrie, hypophonie, inhibition des releveurs des paupières, troubles posturaux. Le réglage des paramètres de stimulation s’intègre dans la surveillance et le traitement d’une maladie gardant son potentiel évolutif.

Cependant dans la grande majorité des cas le bénéfice fonctionnel est très important, et la vie des malades transformée. Leur traitement peut le plus souvent être nettement allégé : diminution des doses de L-dopa de 50%.

Evaluation économique

Ler coût de l’intervention (stimulation chronique) est évalué à 200,000 francs intégrant le matériel implanté et les frais médico-chirurgicaux dans leur ensemble, frais de personnels compris. Le remplacement du stimulateur au niveau du thorax est à prévoir au bout de 7 ans. Le coût – ponctuel – de l’intervention est à pondérer sur le long terme en tenant compte de l’économie réalisée par la réduction des dépenses pharmaceutiques et celles des soins non médicamenteux étalés sur plusieurs années. L’implantation du dispositif de stimulation par rapport à la chirurgie lésionnelle représente un surcoût de 100,000 FF compensé par des résultats plus réguliers et des complications moindres.

ANAES, Conférence de consensus, La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques, 2000

Retour à neurologie