Formulaire de
demande de carte de
CITOYEN DU MONDE
"Conscient(e) de mes responsabilités et résolu(e) à obtenir la reconnaissance de mes droits de membre de ta communauté mondiale, je demande, tout en conservant ma nationalité,
à être enregistré(e) comme citoyen(ne) du monde" .NOM (en majuscules)
......................................... Prénoms……………………………….
Nationalité : .............................. Profession : ....………………………………………….
Date de naissance : ....................Lieu : ....………………………………………………..
Adresse :
............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Paiement par chèque bancaire ou postal c
, mandat c , espèces c
, timbres-poste c
à ......................... le ……………………
signature
(Joindre, si possible, une
photographie d'identité) Soulignez la langue dans laquelle la carte sera
établie:
anglais, allemand, espagnol, espéranto,
français, grec, italien, japonais, néerlandais, occitan, portugais, suédois.
Si vous souhaitez recevoir votre carte de
Citoyen(ne) du Monde, imprimez le formulaire ci-dessus, et adressez le,
rempli et signé, accompagné de la somme de 15 € (ou de l'équivalent en
timbres-poste) - 7,5 € chômeurs et précaires – à :
CITOYENS DU MONDE
15, rue Victor Duruy - 75015 PARIS
C.C.P. Paris N° 7710 46 Z