Période dinstabilité hormonale précédent
la ménopause confirmée.
Cas clinique
Mme M
53 ans
Motif de la consultation : visite systématique le 14/11/2000
A linterrogatoire découverte de la présence dune
aménorrhée depuis le 06/09/2000.
Antécédents
Obstétricaux : G2 P2
- 1 fille née en 1982 , grossesse normale, accouchement par voies
basses. Poids: 3300 g
- 1 fils né en 1984, grossesse normale, accouchement par voies
basses. Poids: 3730 g
Médicaux :
- Décollement de la rétine (aggravation après chaque
grossesse)
Gynécologiques et chirurgicaux :
- Première règle : 13 ans
- Endocervicite en 1987 ( traitée par antibiotiques et ovules
polygynax )
- Ligature des trompes en 1987
- Hystéroscopie-curetage avec vaporisation laser en 1990 pour
cause de ménométrorragies. Découverte:
- dun polype muqueux endocervical
- dune dysplasie cervicale légère ( grade I
).
Anamnèse
Date des dernières règles: 06/09/2000
Présence dune aménorrhée depuis septembre 2000,
associée à:
- des bouffées vasomotrices ( apparition en sept 2000 )
- une sécheresse vaginale légère
Durée des derniers cycles:
Cycles normaux 28-30 jours |
29/06/2000 au 06/09/2000 |
Cycle long 60 jours |
25/04/2000 au 29/06/2000 |
Cycle court 20 jours |
06/04/2000 au 25/04/2000 |
Cycle long 90 jours |
15/01/2000 au 06/04/2000 |
Donc des cycles très irréguliers : mini 20 jours, maxi
: 90 jours. Ceci traduit un déséquilibre hormonal.
Durée des règles: 3 jours
Abondance des règles: moyenne
Syndrome prémenstruel : absent
Examen
gynécologiques :
Poids : 58 Kg
Abdomen : souple et indolore
Seins : RAS. Dernière mammographie en août 2000, résultat
normal.
Vulve : légère diminution de la trophicité
de la vulve
Au spéculum : col sain ; absence de glaires cervicales ;
test au lugol normal
Au toucher vaginal et au toucher bimanuel : utérus antéversé,
latéralisé à gauche, de volume normal ; culs de sac
libres et indolores
Dernier frottis cervico-vaginal en janvier 1999, résultat
normal.
Diagnostic:
périménopause
Causes d aménorrhées durant la période de
périménopause:
- hypooestrogénie :
- des bouffées vasomotrices
- une absence de glaire cervicale lors de lexamen au spéculum
- hyperoestrogénie relative par insuffisance en progestérone
:
- une présence de glaires cervicales lors de lexamen
au spéculum
- un syndrome prémenstruel assez fréquent, pas de
bouffées vasomotrices.
- autres causes daménorrhées secondaires:
- Il faut toujours éliminer une grossesse
- aménorrhées secondaires à FSH et LH normales
- aménorrhées secondaires à FSH élevée
et/ou LH élevée
- aménorrhées secondaires dorigine utérine
Pour Mme M
, il sagit vraisemblablement dune hypooestrogénie
qui serait responsable de l aménorrhée.
C.A.T
Dans la périménopause, le traitement nest pas toujours
nécessaire. Il est fonction des symptômes et des traitements
préventifs à éventuellement proposer.
Face à une patiente présentant un dysfonctionnement hormonal,
dans le cadre dune hyperoestrogénie aucun traitement hormonal
nest mis en place su :
- cycles menstruels irréguliers ( cycles courts, cycles longs
).
- sans ménométrorragies fonctionnelles ou secondaires
à une hyperplasie de lendomètre
- sans syndrome prémenstruel ( prise de poids, pesanteurs pelviennes,
mastodynies, troubles de lhumeur ).
- sans bouffées vasomotrices et/ou sans sécheresse vaginale
intense
Rechercher
une éventuelle contre-indication à la mise en place dune
hormonothérapie:
absolues :
- Cancer du sein ++++
- Porphyrie, lupus, tumeur hypophysaire, atteinte hépatique sévère.
- Accident thrombo-embolique récent
relatives :
- Fibrome
- Endométriose clinique
- Mastopathies bénignes
- ATCD familiaux de cancer du sein
- Hypertryglycéridémie
- Atteinte hépatique
- Otospongiose aggravée durant la grossesse
Bilan
Un bilan pré thérapeutique biologique et radiologique doit
aussi être réalisé
Les examens complémentaires orientent vers le diagnostic de périménopause,
mais présentent une grande variabilité, les rendant difficiles
dinterprétation. Dans la pratique quotidienne cest
donc la symptomatologie qui guide le prescripteur.
Ce bilan doit comprendre :
- une courbe de température
- des dosages hormonaux ( progestéronémie, oestradiolémie,
taux de FSH )
- un frottis cervico-vaginal
- une mammographie
- une hystéroscopie, si on suspecte une pathologie utérine
- un bilan thyroïdien
Schémas
thérapeutiques
Test à la progestérone
Il sagit du schéma classique, qui nest pas contraceptif,
il permet une supplémentation lutéale simple. Des progestatifs
comme les prégnanes ou les norprégnanes sont administrés
10 à 15 jours par mois : J6 à J25 ou J11 à J25
Exemple de molécules administrées :
- Surgestone * ( Promégestone ) 0,125mg/j à 0,5 mg/j 1cp/j
pendant 12 j
- Lutenyl * ( Nomegestrol ) 5 mg/j 1 cp/j pendant 10j
Nb : Ces 2 progestatifs ont un effet contraceptif démontré
en administration continue du 5ème au 25ème jour du cycle.
Traitement freination-substitution
Il sagit dun traitement intéressant au moment où
des troubles des règles alternent avec des signes de ménopause
chez la patiente. Ce type de schéma thérapeutique est contraceptif.
- Administration dun progestatif ( type prégnane ou norprégnane)
de J6 à J25 (ex :Surgestone*)
- Administration dun strogène ( Estradiol 17 bêta
) de J16 à J25
- Oestrogel* 1,5mg/j Gel à appliquer 1 fois par jour sur
une large surface, en évitant les seins.
- Estréva comprimés* 1 à 2 mg/j pendant 21
jours
Adaptation symptomatique
En pratique, la mise en place dun traitement dadaptation
symptomatique est le schéma thérapeutique le plus fréquemment
utilisé pour les patientes en période de périménopause.
Cest le schéma thérapeutique qui a été
choisi pour Mme M
Mise en place dun traitement substitutif
sur lequel différents ajustements sont effectués.
Ordonnance de la patiente :
- Climaston * ( oestroprogestatif associé : Estradiol 17 bêta
2 mg + dydrogestérone 10 mg ).1 comprimé par jour pendant
28 jours
- Surgestone*, si pas de règles pendant 2 mois et pas de bouffées
vasomotrices à larrêt du Climaston*. 1 comprimé
de 0,5 mg pendant 12 jours
- Reprendre le Climaston *, si pas de règles pendant 2 mois et
réapparition des bouffées vasomotrices.
Une nouvelle consultation est donc prévue dans 6
mois afin de faire le point.
Pour une patiente en hypooestrogénie comme Mme M,
il est nécessaire de mettre en place un traitement par oestrogènes
afin de prévenir le risque dostéoporose.
NB: En cas de contre-indication aux oestroprogestatifs,
le traitement préventif de lostéoporose peut associer:
l activité physique ( 3 heures de marche à pied par
semaine ), une calcithérapie ( apport quotidien de 1 à 1,5
g de calcium par voie orale) et de la vitamine D à petites doses
(Ergocalciférol*).
Des traitements symptomatiques non hormonaux peuvent être
prescrits en association ou non aux hormones dans le but daméliorer
le confort de la patiente.
Exemples de traitements symptomatiques:
- traitement des bouffées vasomotrices: On donne des inhibiteurs
non oestrogéniques des bouffées vasomotrices.
- Agréal * ( Véralipride ) 1gél/j, cure de
20 jours
- Abufène 400 mg * ( Bêta-alanine ) 1 à 3 cp/j,
en 1 à 3 prises au repas en cures de 5 à 10 jours
- Traitement des métroménorragies : On donne un antifibrinolytique
- Exacyl* ( Acide tranexamique ) 2 à 4g/j en 2 à 3
prises orales ( 20mg/kg/j ), boite de 20 cp 500 mg
- On peut éventuellement avoir recours à une hystéroscopie
curetage.
Synthèse
- Patiente de 53 ans venue en consultation le 14/11/2000, pour une aménorrhée
depuis septembre 2000 associée à des bouffées vasomotrices
et une sécheresse vaginale.
- Suite à un linterrogatoire et à lexamen
clinique, le diagnostic de périménopause a été
posé.
- Un traitement dadaptation symptomatique par Climaston * a été
mis en place, un rendez-vous dans 6 mois a été pris afin
de faire le point.
|