La périménopause

(Janvier 2001)

 Au menu :

 





Période d’instabilité hormonale précédent la ménopause confirmée.

Cas clinique

Mme M… 53 ans
Motif de la consultation : visite systématique le 14/11/2000
A l’interrogatoire découverte de la présence d’une aménorrhée depuis le 06/09/2000.

Antécédents

Obstétricaux : G2 P2

  • 1 fille née en 1982 , grossesse normale, accouchement par voies basses. Poids: 3300 g
  • 1 fils né en 1984, grossesse normale, accouchement par voies basses. Poids: 3730 g

Médicaux :

  • Décollement de la rétine (aggravation après chaque grossesse)

Gynécologiques et chirurgicaux :

  • Première règle : 13 ans
  • Endocervicite en 1987 ( traitée par antibiotiques et ovules polygynax )
  • Ligature des trompes en 1987
  • Hystéroscopie-curetage avec vaporisation laser en 1990 pour cause de ménométrorragies. Découverte:
    • d’un polype muqueux endocervical
    • d’une dysplasie cervicale légère ( grade I ).

Anamnèse

Date des dernières règles: 06/09/2000


Présence d’une aménorrhée depuis septembre 2000, associée à:

  • des bouffées vasomotrices ( apparition en sept 2000 )
  • une sécheresse vaginale légère

Durée des derniers cycles:

Cycles normaux 28-30 jours 29/06/2000 au 06/09/2000
Cycle long 60 jours 25/04/2000 au 29/06/2000
Cycle court 20 jours 06/04/2000 au 25/04/2000
Cycle long 90 jours 15/01/2000 au 06/04/2000

Donc des cycles très irréguliers : mini 20 jours, maxi : 90 jours. Ceci traduit un déséquilibre hormonal.

Durée des règles: 3 jours
Abondance des règles: moyenne
Syndrome prémenstruel : absent

Examen gynécologiques :

Poids : 58 Kg
Abdomen : souple et indolore
Seins : RAS. Dernière mammographie en août 2000, résultat normal.
Vulve : légère diminution de la trophicité de la vulve
Au spéculum : col sain ; absence de glaires cervicales ; test au lugol normal
Au toucher vaginal et au toucher bimanuel : utérus antéversé, latéralisé à gauche, de volume normal ; culs de sac libres et indolores
Dernier frottis cervico-vaginal en janvier 1999, résultat normal.

Diagnostic: périménopause

Causes d’ aménorrhées durant la période de périménopause:

  • hypooestrogénie :
    • des bouffées vasomotrices
    • une absence de glaire cervicale lors de l’examen au spéculum
  • hyperoestrogénie relative par insuffisance en progestérone :
    • une présence de glaires cervicales lors de l’examen au spéculum
    • un syndrome prémenstruel assez fréquent, pas de bouffées vasomotrices.
  • autres causes d’aménorrhées secondaires:
    • Il faut toujours éliminer une grossesse
    • aménorrhées secondaires à FSH et LH normales
    • aménorrhées secondaires à FSH élevée et/ou LH élevée
    • aménorrhées secondaires d’origine utérine

Pour Mme M…, il s’agit vraisemblablement d’une hypooestrogénie qui serait responsable de l’ aménorrhée.

C.A.T

Dans la périménopause, le traitement n’est pas toujours nécessaire. Il est fonction des symptômes et des traitements préventifs à éventuellement proposer.

Face à une patiente présentant un dysfonctionnement hormonal, dans le cadre d’une hyperoestrogénie aucun traitement hormonal n’est mis en place su :

  • cycles menstruels irréguliers ( cycles courts, cycles longs ).
  • sans ménométrorragies fonctionnelles ou secondaires à une hyperplasie de l’endomètre
  • sans syndrome prémenstruel ( prise de poids, pesanteurs pelviennes, mastodynies, troubles de l’humeur ).
  • sans bouffées vasomotrices et/ou sans sécheresse vaginale intense

Rechercher une éventuelle contre-indication à la mise en place d’une hormonothérapie:

absolues :

  • Cancer du sein ++++
  • Porphyrie, lupus, tumeur hypophysaire, atteinte hépatique sévère.…
  • Accident thrombo-embolique récent

relatives :

  • Fibrome
  • Endométriose clinique
  • Mastopathies bénignes
  • ATCD familiaux de cancer du sein
  • Hypertryglycéridémie
  • Atteinte hépatique
  • Otospongiose aggravée durant la grossesse

Bilan

Un bilan pré thérapeutique biologique et radiologique doit aussi être réalisé
Les examens complémentaires orientent vers le diagnostic de périménopause, mais présentent une grande variabilité, les rendant difficiles d’interprétation. Dans la pratique quotidienne c’est donc la symptomatologie qui guide le prescripteur.

Ce bilan doit comprendre :

  • une courbe de température
  • des dosages hormonaux ( progestéronémie, oestradiolémie, taux de FSH )
  • un frottis cervico-vaginal
  • une mammographie
  • une hystéroscopie, si on suspecte une pathologie utérine
  • un bilan thyroïdien

Schémas thérapeutiques

Test à la progestérone

Il s’agit du schéma classique, qui n’est pas contraceptif, il permet une supplémentation lutéale simple. Des progestatifs comme les prégnanes ou les norprégnanes sont administrés 10 à 15 jours par mois : J6 à J25 ou J11 à J25

Exemple de molécules administrées :

  • Surgestone * ( Promégestone ) 0,125mg/j à 0,5 mg/j 1cp/j pendant 12 j
  • Lutenyl * ( Nomegestrol ) 5 mg/j 1 cp/j pendant 10j

Nb : Ces 2 progestatifs ont un effet contraceptif démontré en administration continue du 5ème au 25ème jour du cycle.

Traitement freination-substitution

Il s’agit d’un traitement intéressant au moment où des troubles des règles alternent avec des signes de ménopause chez la patiente. Ce type de schéma thérapeutique est contraceptif.

  • Administration d’un progestatif ( type prégnane ou norprégnane) de J6 à J25 (ex :Surgestone*)
  • Administration d’un œstrogène ( Estradiol 17 bêta ) de J16 à J25
    • Oestrogel* 1,5mg/j Gel à appliquer 1 fois par jour sur une large surface, en évitant les seins.
    • Estréva comprimés* 1 à 2 mg/j pendant 21 jours

Adaptation symptomatique

En pratique, la mise en place d’un traitement d’adaptation symptomatique est le schéma thérapeutique le plus fréquemment utilisé pour les patientes en période de périménopause. C’est le schéma thérapeutique qui a été choisi pour Mme M… Mise en place d’un traitement substitutif sur lequel différents ajustements sont effectués.

Ordonnance de la patiente :

  • Climaston * ( oestroprogestatif associé : Estradiol 17 bêta 2 mg + dydrogestérone 10 mg ).1 comprimé par jour pendant 28 jours
  • Surgestone*, si pas de règles pendant 2 mois et pas de bouffées vasomotrices à l’arrêt du Climaston*. 1 comprimé de 0,5 mg pendant 12 jours
  • Reprendre le Climaston *, si pas de règles pendant 2 mois et réapparition des bouffées vasomotrices.

Une nouvelle consultation est donc prévue dans 6 mois afin de faire le point.

Pour une patiente en hypooestrogénie comme Mme M, il est nécessaire de mettre en place un traitement par oestrogènes afin de prévenir le risque d’ostéoporose.

NB: En cas de contre-indication aux oestroprogestatifs, le traitement préventif de l’ostéoporose peut associer: l ‘activité physique ( 3 heures de marche à pied par semaine ), une calcithérapie ( apport quotidien de 1 à 1,5 g de calcium par voie orale) et de la vitamine D à petites doses (Ergocalciférol*).

Des traitements symptomatiques non hormonaux peuvent être prescrits en association ou non aux hormones dans le but d’améliorer le confort de la patiente.


Exemples de traitements symptomatiques
:

  • traitement des bouffées vasomotrices: On donne des inhibiteurs non oestrogéniques des bouffées vasomotrices.
    • Agréal * ( Véralipride ) 1gél/j, cure de 20 jours
    • Abufène 400 mg * ( Bêta-alanine ) 1 à 3 cp/j, en 1 à 3 prises au repas en cures de 5 à 10 jours
  • Traitement des métroménorragies : On donne un antifibrinolytique
    • Exacyl* ( Acide tranexamique ) 2 à 4g/j en 2 à 3 prises orales ( 20mg/kg/j ), boite de 20 cp 500 mg
    • On peut éventuellement avoir recours à une hystéroscopie curetage.

Synthèse

  • Patiente de 53 ans venue en consultation le 14/11/2000, pour une aménorrhée depuis septembre 2000 associée à des bouffées vasomotrices et une sécheresse vaginale.
  • Suite à un l’interrogatoire et à l’examen clinique, le diagnostic de périménopause a été posé.
  • Un traitement d’adaptation symptomatique par Climaston * a été mis en place, un rendez-vous dans 6 mois a été pris afin de faire le point.