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Cas Clinique

Une JF de 17 ans vient pour algoménorrhée depuis les 3 derniers mois.

Antécédents

• 1ères règles à l’âge de 13 ans
• Cycles réguliers
• Règles d’abondance normale, durent 1 semaine
• Pas de contraception
• Pas d’ATCD particulier
  

Anamnèse

• Algoménorrhées depuis les 3 derniers mois ;
• Intensification des douleurs au fur et à mesure des mois ;
• Les douleurs pelviennes sont essentiellement les 1ers jours des menstruations ;
• Pas d’irradiation ni de position antalgique.

Examen Clinique

• 1m76 pour 57 kg
• Seins : RAS
• Pilosité : Normale
• Pas d’examen au spéculum car JF vierge
• TV possible car pas de blocage hyménéal : masse pelvienne à gauche du bord utérin, l’utérus est refoulé, rétroversé
• Le reste de l’examen clinique est sans particularité
  

Hypothèses diagnostiques

• Kyste de l’ovaire gauche : kyste épidermoïde ou endométriosique ( inhabituel à cet âge) ;
• Hémiutérus borgne avec manifestations douloureuses tardives.

Coelioscopie

• Endométriose de l’annexe Droit avec un volumineux kyste endométriosique dont le contenu était de couleur chocolat (cytologie du contenu + exérèse biopsie des parois du kyste )
• Endométriose moins importante à Gauche.
• Accolement recto-utérin.

Traitement

DECAPEPTIL* ( analogue de la Gn-Rh ) pendant 1 an puis refaire une coelioscopie de contrôle dans un an pour un bilan.

Evolution

Un an plus tard

• Coelioscopie : énorme kyste de l’ovaire Droit de 9 cm de diamètre rompu avec du liquide chocolat dans le péritoine. Kystectomie ovarienne D réalisée. L’utérus, le foie et l’annexe G sont d’aspect sain.
• Traitement : DECAPEPTIL* pendant 3 mois puis coelioscopie de 2nd look après ttt par analogues.

Trois mois plus tard

• Coelioscopie :
  • Petit utérus
  • Annexe D remaniée en rapport avec la résection précédente
  • Trompe D macroscopiquement normale
  • Lésions modérées sur les ligaments utéro-sacrés
  • Cul de sac de Douglas : indemne excepté qq lésions de remaniement du revêtement péritonéal en arrière du ligament utéro-sacré G
  • Ovaire G : 2 nodules
    
  • Trompe G macroscopiquement normale
    
  • Cul de sac vésico-utérin : normal
    
  • Appendice : normal
    
  • Endométriose de stade II modérée selon la classification AFS ( American Fertility Society )
• Traitement : Du fait des effets indésirables du traitement par analogue de la Gn-Rh, arrêt de ce traitement et prescription d’une pilule oestroprogestative MELODIA*.

Endométriose

Définition

• L’endométriose est la présence en dehors de la cavité utérine d’un tissu histologiquement et fonctionnellement proche de l’endomètre.
  
• Cet endomètre ectopique composé de ses glandes et du stroma, subit les mêmes variations cycliques que celles de l’endomètre normal au cours des cycles menstruels de la femmes sous l’effet des hormones ( œstrogène et progestérone ) : croissance, décidualisation puis hémorragie de privation.
  
• On distingue 2 types d’endométriose :
  
  • l’endométriose externe : en dehors de l’utérus
  • l’endométriose interne ou adénomyose : dans le myomètre

Physiopathologie

Il existe plusieurs théories :

• Théorie de la greffe péritonéale
• Théorie embryogénétique
• Théorie métastatique
• Théorie de la métaplasie coelomique

Fréquence et Facteurs de Risque

• L’endométriose concernerait 2 à 15 % des femmes avant la ménopause
• Age : La femme en période d’activité génitale +++ 30 – 40 ans
  
• Ethnie : ++ les femmes blanches et en Asie du Sud-Est ( Viêt-nam et Japon )
  
• Niveau socioéconomique : élevé
  
• Hérédité : Risque x6 si ATCD chez la mère ( habitude de vie ? hérédité ? )
  
• ATCD chirurgicaux : gynécologique, obstétrique
  
• Gynécologie : Reflux menstruel augmenté, les cycles courts < 28 jours
  
• Le tabac : cela diminuerait le risque d’endométriose

Développement de l’endométriose

Localisations

• Localisations génitales :
  
  • Ovaires
    
  • Trompes
    
  • Col
    
  • Vagin
    
  • Cul de sac de Douglas
    
  • Vulve ( en regard d’une cicatrice ou d’un traumatisme )
    
• Localisations extra-génitales :
  
  • Péritoine
    
  • Tractus digestif en aval du diverticule de Meckel
    
  • Rectum, Sigmoïde
    
  • Vessie ( trigone, orifices urétéraux )
    
  • Cul de sac vésico-utérin
    
  • Derme et Hypoderme ( au niveau des cicatrices )
    
  • Plèvre et Poumon
    
  • Ombilic
    
  • Canal inguinal
    
  • Membres

Diagnostic Clinique

Signes fonctionnels

• Douleur :
  • Dysménorrhée secondaire tardive
  • Dysménorrhée primaire
    
  • Algies pelviennes intermenstruelles
    
  • Dyspareunie profonde
    
• Troubles hémorragiques du cycle menstruel ( rare )
  
• Infertilité
  

Examen Clinique

• Normal (majorité des cas )
  
• Spéculum :
  • petits nodules marron ou bleuâtres ds l’endométriose cervicale
    
  • kystes à contenu bleu-noirâtre ds l’endomètre du cul de sac vaginal postérieur
    
• TV ou TR :
  
  • rétroversion utérine douloureuse à la mobilisation
    
  • induration douloureuse régulière ou nodulaire des lig utéro-sacrés
    
  • reproduction de la dyspareunie profonde au TV
    
  • gros ovaire kystique
    
  • infiltration de la cloison rectovaginale
    
  • fixité d’1 ou plusieurs annexes
    
• Nodules typiques au niveau de cicatrices abdominales ou épisiotomie

Examens Complémentaires

• Echographie : diagnostique des kystes endométriosiques
  
• Hystérosalpingographie : 2 clichés sont indispensables : le profil et celui à 15 min après l’évacuation
  
• TDM : diagnostique d’endométriomes ovariens
  
• Coelioscopie : pour le diagnostic, le ttt, le pronostic, et faire des biopsies. On peut voir des lésions endométriosiques, des adhérences, des kystes, des lésions du cul de sac de Douglas…

Classifications

• Classification de l’American Fertility Society
  
• Classification FOATI

Traitements

Médicaux

• Danazol : progestatif dérivé de la noresthistérone
  
  • Activité androgénique et antigonadotrope
    
  • Pour les femmes avec douleurs pelviennes chroniques
    
  • Effets secondaires 
    • acnée
      
    • pilosité augmentée
      
    • hyperséborrhée
      
    • chute des cheveux
      
    • lourdeur de jambes
      
    • baisse du HDL cholestérol
      
    • augmentation du LDL
      
• Analogues de la GnRh : DECAPEPTIL*, ENANTONE*, ZOLADEX* = 1 inj /mois, SYNAREL* = intranasal
  
  • Effets secondaires 
    • hypooestrogénie
      
    • sécheresse vaginale
      
    • bouffées de chaleur
      
    • perte osseuse
      
    • sueurs nocturnes
      
  • Freinage substitution liminale ( add back therapy ) : c’est l’association d’analogue de GnRh avec un oestroprogestatif.
    
  • Hypothèse de seuil oestrogénique
    
  • Progestatif : groupe des 19 Nortestérone et 19 Norprogestérone
    
  • Pilule oestroprogestative à Norgestriénone
    
• Durée des traitements : 6 mois puis évaluation

chirurgical

• Sous coelioscopie
  • adhésiolyse
    
  • kystectomie
    
  • section des ligaments utéro-sacrés…
    
• Ponction échoguidée
  
• Chirurgie radicale
  • annexectomie
  • hystérectomie et annexectomie
    
• Indications de la chirurgie
  • traitement de l’infécondité
    
  • traitement de la douleur quand les ttt médicamenteux sont inefficaces ou insuffisants
    
  • traitement des endométriomes
    
  • traitement des noyaux adénomyomateux de la cloison recto-vaginale
    
  • résection des implants extrapelviens de l’endométriose
    

Suivi

• clinique
  
• échograhie
  
• CA 125
  
• coelioscopie de contrôle ( +/- )
  
• Si stérilité : traitement des facteurs associés à l’infécondité
  
• Si pas de grossesse au bout d’un an : FIV ou reprise thérapeutique
  
• Si algies et récidive des douleurs : nouvelle coelioscopie ou nouvelle séquence de ttt médical
  
• Si pas de désir de grossesse immédiat : contraception orale progestative

Conclusion

• L’endométriose touche 2 à 15 % des femmes en âge de procréer.
  
• La symptomatologie est très variable d ’une femme à l’autre.
  
• Principes pathologiques hypothétiques donc traitement symptomatique à adapter au cas par cas.

Adénomyose

C’est la présence d’endomètre au sein du myomètre.
Les glandes et le chorion sont enchassés profondément dans le muscle.
C’est une pathologie fréquente chez les femmes en périménopause (20 % ).

Clinique

• Signes fonctionnels
  • parfois asymptomatique
    
  • douleur pelvienne prémenstruelle ou dysménorrhée ou dyspareunie profonde
    
  • ménorragies souvent rebelles aux traitements médicamenteux hémostatiques ou progestatifs
    
• Examen clinique 
  • utérus augmenté de volume
    
  • douleur à la mobilisation utérine surtout en prémenstruel
    
• Complication : stérilité
  

Diagnostic

• Hystérosalpingographie
  
• Echographie
  
• IRM
  
• Hystéroscopie
  

Traitement

• Progestatif : 19 Norprogestérone = SURGESTONE*, LUTENYL*, LUTIONEX*
  
• Danazol
  
• Analogue de la GnRh
  
• Chirurgie 
  • résection, laser sous hystéroscopie
    
  • chirurgie partielle
    
  • hystérectomie