Conduite à tenir devant un nodule du sein

LUNION Angélique : Avril 2001

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Observation

Une patiente de 28 ans consulte pour augmentation rapide de la taille d’un nodule du sein droit.

Antécédents

Obstétricaux : 2 grossesses (17 et 22 ans)

Gynécologiques :
Vaporisation au laser pour lésions virales exophytiques (papillomes) de la vulve et du méat uréthral.
Contraception : TRINORDIOL
Familiaux : pas d’antécédent de cancer du sein.

Anamnèse

1995 : découverte d’une masse ferme, ovalaire, à la jonction des deux quadrants internes du sein droit.
Attitude: abstention thérapeutique et surveillance .

2000 : augmentation rapide de la taille du nodule, justifiant une nouvelle consultation.

Examen clinique

La palpation retrouve un nodule d’environ 2 cm, n’adhérant pas aux plans profond et superficiel.
Pas d’écoulement mammaire ; pas de phénomène inflammatoire ; pas d’altération de l’état général ; pas d’adénopathie axillaire.

Paraclinique

Échographie :
Masse hypoéchogène, ovalaire, au niveau du quadrant interne du sein droit ; Les limites sont nettes ; Taille du nodule: 20 x 5 x 8 mm
Ces éléments sont en faveur d’un fibroadénome.

Intervention chirurgicale

Incision périaréolaire et exérèse du nodule.

Étiologies des nodules du sein

  • adénofibrome
  • tumeur phyllode
  • kyste unique
  • dystrophie kystique
  • lipome
  • abcès
  • ectasie galactophorique
  • tumeur maligne

Orientation diagnostique en fonction de l'examen clinique

Fibroadénome
TERRAIN : femme jeune
CARACTERISTIQUES DU NODULE : ferme, indolore, mobile(non fixé aux plans profonds et superficiels), limites nettes, pas de rétraction cutanée, pas d’adénopathie associée.

Dystrophie kystique du sein (= mastose = maladie de RECLUS = maladie de SCHIMMELBUS)
TERRAIN : femme entre 40 et 50 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : tuméfaction de volume variable, arrondie, lisse , régulière, bien limitée, apparition rapide, douleurs spontanées ou à la palpation, pas de rétraction cutanée, pas de fixation au plan profond.

Tumeur phyllode
TERRAIN: âge variable (type I: jeune …..IV: + de 45 ans)
CARACTERISTIQUES DU NODULE : arrondi ou ovalaire, irrégulier ou bosselé, croissance rapide, indolore, nodules satellites souvent associés, parfois: déformation du sein (peau amincie, violacée).

Ectasie canalaire (= galactophorique = mastite à plasmocytes en cas d’évolution).
TERRAIN: femme d’environ 50 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : masse associée à un écoulement, à des signes inflammatoires (rougeur, chaleur, douleur), parfois rétraction du mamelon.

Tumeurs papillaires bénignes (papillomes).
TERRAIN : femme d’âge variable
CARACTERISTIQUES DU NODULE :
Papillome intracanalaire (= adénome dendritique) : petit , sous aréolaire, associé à un écoulement unipore, chez une femme de 48 ans, sans rétraction cutanée.
Papillomatose juvénile : nodule et structures kystiques, entre 16 et 25 ans.
Adénomatose érosive (= papillome du mamelon) : aspect de granulome (lésion framboisée) et écoulement.

Lipome
TERRAIN : femme de 45 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : ovoïde, mou (consistance graisseuse), superficiel, bien limité.

Abcès
TERRAIN: allaitement, ou n’importe quel âge, ou sur terrain de dystrophie kystique.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : souvent d’apparition brutale, associé à des signes d’inflammation (douleur, chaleur, œdème) , de la fièvre, des adénopathies axillaires homolatérales, mal limité.

Paraclinique

Orientation diagnostique selon la mammographie

Fibroadénome : opacité de même taille que la masse perçue cliniquement, homogène, parfois macrocalcifications, cerclée d’un fin liseré clair, limite nette

Ectasie galactophorique : opacité spontanée des canaux rétroaréolaires.

Abcès : opacité irrégulière, graisse sous-cutanée dense

Dystrophie kystique : opacité ronde bien limitée, parfois associée à de multiples nodules.

Lipome : image ovalaire claire, bonne visibilité dans un sein

Tumeur phyllode : caractéristiques proches de l’adénofibrome.

Tumeur maligne : opacité mal limitée, prolongements fibreux, interruption du tissu glandulaire, déviation des structures fibreuses, microcalcifications d’aspect vermiculaire dans les canaux.

Orientation diagnostique selon l'échographie

Fibroadénome : masse hypoéchogène, ovalaire, relativement homogène, grand axe parallèle à la peau, contours nets sans renforcement postérieur, déformation et refoulement par la sonde possible.

Kyste solitaire : lacune parfaite, pas de végétation à l’intérieur

Dysplasie fibrokystique : renforcement postérieur du faisceau, végétations à l’intérieur

Abcès : peu échogène, paroi épaisse.

Orientation diagnostique selon la cytoponction

Kyste : liquide clair, affaissement total du nodule.
Abcès : liquide purulent sans cellules tumorales.
Tumeur phyllode : nombreuses mitoses, atypies.
Tumeur maligne : cellules tumorales.
Fibroadénome : cellules épithéliales régulières, sans atypie, avec des fibroblastes entre les placards.

A L’ ISSUE DU TREPIED CLINIQUE, ICONOGRAPHIE, CYTOLOGIE, ON A :

  • UN NODULE LIQUIDIEN
  • UN NODULE SOLIDE
    • bénin
    • malin

Prise en charge et évolution

Adénofibrome

Patiente JEUNE sans facteur de risque, pas de discordance entre les examens => SURVEILLANCE
Patiente entre 25 et 35 ans => au CAS par CAS
Patiente de plus de 35 ans => CHIRURGIE (énucléation par incision périaréolaire et examen extemporané).

En faveur d’une exérèse chirurgicale d’un fibroadénome : signes cliniques et paracliniques suspects, plus de 35 ans, antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, gène fonctionnelle ou esthétique, discordance entre les différents examens.

Évolution
Le fibroadénome n’EST PAS un facteur de risque de cancer du sein
Risque de RECIDIVE = 0
Il est hormonosensible d’où : diminution si grossesse, diminution à la ménopause sauf si traitement hormonal substitutif.

Abcès

Drainage.
Prélèvement du tissu mammaire pour examen histologique.
Antibiothérapie.

Évolution
Abcès périphérique : retour à la normale
Abcès périaréolaire : risque de récidive, risque de passage à la chronicité.

Kyste

Ponction.
Exérèse si anomalie cytologique si persistance d’une image à la mammographie après ponction ou si récidive précoce
Surveillance échographique.

Si on suspecte une tumeur maligne

Biopsie chirurgicale et tumorectomie.
Examen extemporané de la pièce.

Evolution si confirmation
Temps de doublement de la tumeur : évolutivité.
Histologie : type anatomique, grade de Scarff et bloom, envahissement ganglionnaire, des vaisseaux,des lymphatiques péritumoraux)
Stade TNM
Présence de récepteurs hormonaux

Caractère multifocal ou bilatéral

Traitement : chirurgical, chimiothérapeutique, radiothérapeutique, hormonal, symptomatique.

Conclusion

Le fibroadénome est essentiellement une tumeur de la femme jeune, et ce n’est pas un facteur de risque de cancer du sein
Le trépied CLINIQUE- ICONOGRAPHIE- CYTOPONCTION permet de différencier un nodule bénin d’un nodule malin, déterminant ainsi la prise en charge.