Observation
Une patiente de 28 ans consulte pour augmentation rapide de la taille
dun nodule du sein droit.
Antécédents
Obstétricaux : 2 grossesses (17 et 22 ans)
Gynécologiques :
Vaporisation au laser pour lésions virales exophytiques
(papillomes) de la vulve et du méat uréthral.
Contraception : TRINORDIOL
Familiaux : pas dantécédent de cancer du sein.
Anamnèse
1995 : découverte dune masse ferme, ovalaire, à
la jonction des deux quadrants internes du sein droit.
Attitude: abstention thérapeutique et surveillance .
2000 : augmentation rapide de la taille du nodule, justifiant
une nouvelle consultation.
Examen clinique
La palpation retrouve un nodule denviron 2 cm, nadhérant
pas aux plans profond et superficiel.
Pas découlement mammaire ; pas de phénomène
inflammatoire ; pas daltération de létat général
; pas dadénopathie axillaire.
Paraclinique
Échographie :
Masse hypoéchogène, ovalaire, au niveau du quadrant interne
du sein droit ; Les limites sont nettes ; Taille du nodule: 20 x 5 x 8
mm
Ces éléments sont en faveur dun fibroadénome.
Intervention chirurgicale
Incision périaréolaire et exérèse du nodule.
Étiologies des nodules du sein
- adénofibrome
- tumeur phyllode
- kyste unique
- dystrophie kystique
- lipome
- abcès
- ectasie galactophorique
- tumeur maligne
Orientation diagnostique en fonction de l'examen clinique
Fibroadénome
TERRAIN : femme jeune
CARACTERISTIQUES DU NODULE : ferme, indolore, mobile(non fixé
aux plans profonds et superficiels), limites nettes, pas de rétraction
cutanée, pas dadénopathie associée.
Dystrophie kystique du sein (= mastose = maladie de RECLUS = maladie
de SCHIMMELBUS)
TERRAIN : femme entre 40 et 50 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : tuméfaction de volume variable,
arrondie, lisse , régulière, bien limitée, apparition
rapide, douleurs spontanées ou à la palpation, pas de rétraction
cutanée, pas de fixation au plan profond.
Tumeur phyllode
TERRAIN: âge variable (type I: jeune
..IV:
+ de 45 ans)
CARACTERISTIQUES DU NODULE : arrondi ou ovalaire, irrégulier
ou bosselé, croissance rapide, indolore, nodules satellites souvent
associés, parfois: déformation du sein (peau amincie, violacée).
Ectasie canalaire (= galactophorique = mastite à plasmocytes
en cas dévolution).
TERRAIN: femme denviron 50 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : masse associée à un
écoulement, à des signes inflammatoires (rougeur, chaleur,
douleur), parfois rétraction du mamelon.
Tumeurs papillaires bénignes (papillomes).
TERRAIN : femme dâge variable
CARACTERISTIQUES DU NODULE :
Papillome intracanalaire (= adénome dendritique) : petit , sous
aréolaire, associé à un écoulement unipore,
chez une femme de 48 ans, sans rétraction cutanée.
Papillomatose juvénile : nodule et structures kystiques, entre
16 et 25 ans.
Adénomatose érosive (= papillome du mamelon) : aspect de
granulome (lésion framboisée) et écoulement.
Lipome
TERRAIN : femme de 45 ans.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : ovoïde, mou (consistance graisseuse),
superficiel, bien limité.
Abcès
TERRAIN: allaitement, ou nimporte quel âge,
ou sur terrain de dystrophie kystique.
CARACTERISTIQUES DU NODULE : souvent dapparition brutale, associé
à des signes dinflammation (douleur, chaleur, dème)
, de la fièvre, des adénopathies axillaires homolatérales,
mal limité.
Paraclinique
Orientation diagnostique selon la mammographie
Fibroadénome : opacité de même taille que
la masse perçue cliniquement, homogène, parfois macrocalcifications,
cerclée dun fin liseré clair, limite nette
Ectasie galactophorique : opacité spontanée des
canaux rétroaréolaires.
Abcès : opacité irrégulière, graisse
sous-cutanée dense
Dystrophie kystique : opacité ronde bien limitée,
parfois associée à de multiples nodules.
Lipome : image ovalaire claire, bonne visibilité dans un
sein
Tumeur phyllode : caractéristiques proches de ladénofibrome.
Tumeur maligne : opacité mal limitée, prolongements
fibreux, interruption du tissu glandulaire, déviation des structures
fibreuses, microcalcifications daspect vermiculaire dans les canaux.
Orientation diagnostique selon l'échographie
Fibroadénome : masse hypoéchogène, ovalaire,
relativement homogène, grand axe parallèle à la peau,
contours nets sans renforcement postérieur, déformation
et refoulement par la sonde possible.
Kyste solitaire : lacune parfaite, pas de végétation
à lintérieur
Dysplasie fibrokystique : renforcement postérieur du faisceau,
végétations à lintérieur
Abcès : peu échogène, paroi épaisse.
Orientation diagnostique selon la cytoponction
Kyste : liquide clair, affaissement total du nodule.
Abcès : liquide purulent sans cellules tumorales.
Tumeur phyllode : nombreuses mitoses, atypies.
Tumeur maligne : cellules tumorales.
Fibroadénome : cellules épithéliales régulières,
sans atypie, avec des fibroblastes entre les placards.
A L ISSUE DU TREPIED CLINIQUE, ICONOGRAPHIE, CYTOLOGIE,
ON A :
- UN NODULE LIQUIDIEN
- UN NODULE SOLIDE
Prise en charge et évolution
Adénofibrome
Patiente JEUNE sans facteur de risque, pas de discordance entre les examens
=> SURVEILLANCE
Patiente entre 25 et 35 ans => au CAS par CAS
Patiente de plus de 35 ans => CHIRURGIE (énucléation
par incision périaréolaire et examen extemporané).
En faveur dune exérèse chirurgicale dun
fibroadénome : signes cliniques et paracliniques suspects,
plus de 35 ans, antécédents personnels et familiaux de cancer
du sein, gène fonctionnelle ou esthétique, discordance entre
les différents examens.
Évolution
Le fibroadénome nEST PAS un facteur de risque de cancer du
sein
Risque de RECIDIVE = 0
Il est hormonosensible doù : diminution si grossesse, diminution
à la ménopause sauf si traitement hormonal substitutif.
Abcès
Drainage.
Prélèvement du tissu mammaire pour examen histologique.
Antibiothérapie.
Évolution
Abcès périphérique : retour à la normale
Abcès périaréolaire : risque de récidive,
risque de passage à la chronicité.
Kyste
Ponction.
Exérèse si anomalie cytologique si persistance dune
image à la mammographie après ponction ou si récidive
précoce
Surveillance échographique.
Si on suspecte une tumeur maligne
Biopsie chirurgicale et tumorectomie.
Examen extemporané de la pièce.
Evolution si confirmation
Temps de doublement de la tumeur : évolutivité.
Histologie : type anatomique, grade de Scarff et bloom, envahissement
ganglionnaire, des vaisseaux,des lymphatiques péritumoraux)
Stade TNM
Présence de récepteurs hormonaux
Caractère multifocal ou bilatéral
Traitement : chirurgical, chimiothérapeutique, radiothérapeutique,
hormonal, symptomatique.
Conclusion
Le fibroadénome est essentiellement une tumeur de la femme jeune,
et ce nest pas un facteur de risque de cancer du sein
Le trépied CLINIQUE- ICONOGRAPHIE- CYTOPONCTION permet de différencier
un nodule bénin dun nodule malin, déterminant ainsi
la prise en charge.
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